MANUAL DE PSIQUIATRÍA – Palomo & Jiménez-Arriero, 2009.

“De ahí surge el presente Manual de Psiquiatría aprovechando la oportunidad del nuevo Programa de formación para la especialidad de psiquiatría, con planteamientos novedosos relacionados con áreas de acreditación específica y con nuevas exigencias de capacitaciones, y la ausencia en nuestro país de un libro de referencia que pueda cumplir similares funciones al de otros que sí existen en otros ámbitos culturales de nuestro entorno, especialmente anglosajones. Por tanto, aunque surge inspirado en el Manual del Residente de Psiquiatría, escrito por residentes y realizado aprovechando la oportunidad del Programa de 1996, el presente Manual está escrito por psiquiatras expertos, con responsabilidad directa o indirecta en la formación de los residentes de psiquiatría con el objetivo de proporcionar un manual que sea moderno, atractivo, inspirado en la filosofía y contenido del nuevo Programa de 2008, y que sea en un sólo volumen, al estilo británico del Companion to Psychiatric Studies de Edimburgo (Churchill Livingston) o el Core Psychiatry de Londres (Elsevier Saunders).

En el momento actual de globalización del conocimiento y el acceso inmediato a su progresión a través de internet en una disciplina, la psiquiatría, en constante evolución, podría parecer que la existencia de textos de psiquiatría es innecesaria y obsoleta. Sin embargo, es precisamente este contexto el que ha llevado a los editores a considerar la necesidad de realizar un manual riguroso de psiquiatría que sirva de mapa entre tanta información disponible y cambiante y con frecuencia difícil de contrastar.”

“Aunque este Manual se ha elaborado pensado como libro de texto para los residentes de psiquiatría, resulta igualmente útil para residentes de psicología y estudiantes de pregrado en medicina, psicología, y en general ciencias de la salud y del comportamiento.”

1. BASES DE LA PSIQUIATRÍA

“hoy por hoy es, sin duda, la epidemiología la que ha trazado los datos más seguros sobre aspectos básicos de muchos trastornos mentales.” “Los límites de nuestra disciplina son tan amplios, que sólo el interés y la curiosidad individual puede definir hasta dónde quiere o necesita un psiquiatra en formación profundizar en algunos de los aspectos aquí mencionados. Estos capítulos constituyen, en cualquier caso, un excelente punto de partida y un primer paso para abrir el apetito a mentes más inquietas.”

1. HISTORIA DE LA PSIQUIATRÍA

“La psicopatología descriptiva es definida como un lenguaje descriptivo, que abarca un léxico, sintaxis y reglas de aplicación e impone orden en un universo comportamental complejo. La patogénesis es la vía por la que determinados mecanismos cerebrales alterados generan síntomas mentales. Esto no es entendido de una forma crudamente mecanicista sino que los fenómenos psiquiátricos <son la expresión final de señales biológicas moduladas por gramáticas personales y culturales>. Y, por último, la taxonomía atiende a las reglas que gobiernan las clasificaciones de las enfermedades.

Histórica y conceptualmente la psicopatología descriptiva (en cuanto semiología) debe mucho a las corrientes lingüísticas del siglo XVIII. Las teorías etiológicas y la patogénesis a los avances de la medicina general, anatomía patológica y teorías psicológicas del XIX. Por su parte la taxonomía está vinculada a las metáforas generativas sobre el sentido del orden producidas en los siglos XVII y XVIII.

En todo caso, concluye Berrios, será de nuevo el siglo XIX el que contemple los grandes cambios que habrían de tener una importancia determinante en la psiquiatría, a saber: la trasformación del concepto multiforme de <locuras> en el restrictivo de psicosis; el estrechamiento, como categoría general, del concepto de neurosis y, por último, la fragmentación de las antiguas descripciones monolíticas de la locura en lo que llamamos síntomas mentales.

Como regla de oro y para evitar confusión, enfoques anacronísticos o psicohistoricismos banales, el estudioso de la historia de la psiquiatría debe siempre mantener separadas en su aproximación lo que es la historia de los términos, de los comportamientos y de los conceptos en psicopatología y psiquiatría.

Respecto a la protohistoria de la disciplina, como indica el autor precitado, la creación de la psicopatología descriptiva llevó unos 100 años. Comenzó durante la segunda década del siglo XIX y fue completada justo antes de la primera guerra mundial. Ha cambiado poco desde entonces. Esto significa que el éxito de los esfuerzos clínicos y de investigación actuales dependen en gran medida de la maquinaria conceptual construida durante el XIX.”

“Comenzando con los trabajos pioneros de recopilación de textos clásicos hay que mencionar los de Richard Hunter e Ida MacAlpine recorriendo tres siglos de psiquiatría y los volúmenes colectivos (The anatomy of madness) de Bynum, Porter y Shepherd. Las monografías sobre temas clínicos encuentran su expresión en los trabajos interesantes de Jackson sobre la melancolía, con el estudio de su terminología diacrónica, metáforas generativas de su estudio y teorías explicativas desde la Grecia y Roma clásicas hasta nuestros días.”

Berrios, The history of mental symptoms. Descriptive psychopathology since the nineteenth century

“La figura de Pinel, como es lógico, ha sido motivo frecuente de investigación y la dedicación a su obra por parte de autores como Weiner (Comprendre et soigner) es fundamental para entender el Zeitgeist pineliano. Bercherie se detiene en la historia y la estructura del saber psiquiátrico (autores, nosología, clínica), génesis de los conceptos freudianos y su inserción en el marco de las corrientes de la psicología positiva del siglo XIX así como su aportación a la psicologización de la histeria.

Dos autoras son fundamentales en la reconstrucción de la historia de la psiquiatría francesa. Nos referimos a Dora Weiner quién en The citizen-patient estudia el devenir de la enfermedad en el París revolucionario e imperial analizando las políticas de salud en Francia durante la Revolución y bajo Napoleón y a Jan Goldstein. Esta última en Console and classify ofrece el emerger del alienismo a lo largo del siglo XIX subsumiendo en su urdimbre las diversas historias (intelectual, social y política) que concurren en su determinación.”

“la apasionante edad de oro de la psiquiatría en la Alemania imperial.” “La teoría de la degeneración, omnipresente en la literatura y en el alienismo como <the condition of conditions, the ultimate signifier in pathology>, devino denominador común de una cultura literaria, médica y antropológica y un crudo antecedente de los marcadores biológicos.”

“Tony James, respecto a los estados alterados de conciencia, revisó fenómenos como los sueños, el sonambulismo, el éxtasis o las alucinaciones en algunos escritores franceses del XIX fundamentalmente en la relación entre sueño y locura.”

“En el campo del análisis histórico de las instituciones merece destacarse el trabajo consagrado por Jean Delamare y Thérèse Delamare-Riche al Hospital de Bicêtre: Le grand renfermement. Histoire de l´hospice de Bicêtre 1657-1974 donde se estudia el microcosmos custodial con el ritmo de los trabajos y los días.”

O MONGE & O LOUCO: “No cabe duda de que el estudio del monacato en tanto microsociedad letrada y con amplia introspección sobre los estados mentales de los profesos es sumamente iluminadora en sus narrativas de la melancolía.”

“Séverine Jouve en Obsessions et perversions dans la littérature et les demeures à la fin du dix-neuvième siècle reúne una serie de temas, desde el imaginario decadente a las metáforas de la imagen del cuerpo o del alma, pasando por los consabidos tópicos de la misoginia y las atmósferas arquitectónicas febriles o <malditas> en la estela literaria de Mario Praz.”

Pobres coitados dos editores de manual que consideram Foucault uma grande contribuição para sua disciplina…

“Mención especial requiere la obra de Lantéri-Laura. (…) la Histoire de la phrénologie, donde plantea un recorrido desde Gall hasta la psicopatología actual.” + Lantéri-Laura G. Les hallucinations. Paris: Masson; 1991.

“En la misma línea de reflexión histórico-conceptual sobre la clínica se sitúa el trabajo de Garrabé sobre la esquizofrenia, en un recorrido que abarca desde la conceptualización kraepeliniana de la dementia praecox a las formas de pensamiento y existencia esquizofrénicas.”

2. BASES PSICOLÓGICAS Y PSIQUIATRÍA. SU DEVENIR HISTÓRICO

“Resulta curioso, o mejor tal vez sorprendente, constatar la existencia de una zona oscura, poco desarrollada, en las obras de historiadores relevantes de la psicología y de la medicina, así como de la psicopatología, en la presentación de relaciones entre ellas. Historiadores como Dörmer, Laín, Rosen, incluso Foucault, mencionan, a lo más, referentes o denominaciones filosóficas al establecer parámetros teóricos generales de la psicología para una obra médica.

Llama por tanto la atención la carencia en la exposición de la existencia o conexiones entre concepciones acerca de los trastornos mentales o su asistencia y las teorías psicológicas existentes en cada momento (fenómenos psicológicos, conexiones materia-conocimiento-mente, sobre conducta e instinto, sobre diferencia en la naturaleza psicológica entre los seres humanos y los animales, por poner algunos ejemplos), más aún cuando precisamente el desarrollo de muy importantes concepciones psicológicas que han ejercido influencia tanto en su momento como posteriormente, se produce a partir del siglo XVII y hasta el XIX (sin querer negar el interés y la importancia de los habidos antes, particularmente en el Renacimiento; Juan Huarte de San Juan es buena muestra), cuando la imprenta, la universidad, la investigación y los viajes facilitaban tanto la intercomunicación y difusión de conocimientos. El interaccionismo psicofísico, el empirismo psíquico, el automatismo conductual, el asociacionismo, la explicación de las actividades mentales en términos de actividades sujetas a funciones corporales, las distinciones entre cualidades ‘primarias’ y ‘secundarias’ de la sensación y la percepción, pueden ser buenos ejemplos. Destaca Coto que estas ideas debieron de estar presentes en las coexistentes o coetáneas concepciones sobre la psicopatología, la medicina o la locura, pero no aparecen reflejadas, o lo están muy escasamente, en los textos de historia.

La suposición de alejamiento entre ramas de la ciencia, no resulta explicación adecuada, pues no era entonces tan relevante como pudiera serlo hoy: el alejamiento entre los médicos y los filósofos, lugar común que podría facilitar una explicación rápida, no se compadece con la discriminación arborescente del conocimiento en esos tiempos, que no se había producido aún de manera relevante. De hecho tanto los espacios universitarios y sus foros, como los encuentros y tertulias de intelectuales y científicos eran muy comunes y compartidos. Cabanis presenta que la física y la moral se enseñaban en los mismos lugares y un autor podría escribir sobre filosofía, moral, psicología, medicina, religión o política sucesiva e incluso simultáneamente.

De hecho, la consulta de obra original permite contrastar el conocimiento y manejo de muchas de ellas por los autores y así la monadología de Leibniz, las teorías sobre la sensación y la percepción de Locke, la teoría copernicana, las descripciones de metodologías inductiva y deductiva para la ciencia, la química de Lavoisier, las teorías sobre el reflejo de Willis, el pensamiento sobre la conciencia y el método de Descartes, son objeto de citas y claros referentes en diferentes autores y para lo que hoy son diferentes ciencias o ramas de la ciencia. Pero lo que cabe y quiero aquí destacar, es la necesaria existencia de referencias comunes que se actualizaban en producción y debates. Es decir, la mezcla de conocimientos y la transmisión de los mismos se producía, era un hecho. Sin embargo, ello no se traduce en la presentación historiográfica de hoy, que más bien parece escotomizar y parcelar de manera excluyente la globalidad confluyente del conocimiento, sus desarrollos y sus vertientes de aplicación entre la medicina y la psicología, habiéndose generalizado así una imagen sesgada de desarrollos paralelos que más bien parece querer amparar hoy (cuando la profesionalización se ha producido) intereses gremialistas de preponderancias y poderes con estas presentaciones parceladas (más allá de la intención de sus autores).

Veamos, buscando hacer ciencia sobre la locura, las teorías renacentistas retomadas por las ilustradas se separaban radicalmente de las teorías demonológicas, y para ello resultaban muy relevantes, por ejemplo, las aportaciones de Hartle, Priestley y Hobbes, que buscaban explicar la conducta animal y humana desde el ‘mecanicismo fisiológico’. Sin embargo, ello prácticamente está oculto en los textos actuales (precisamente el ‘mecanicismo’ para el pensamiento científico de la época fue una marca de progreso científico) y en cambio se subraya con demasiada frecuencia a mi juicio que se producía un alejamiento entre las teorías sobre la locura y la psicología en evitación de pseudociencia filosófica, cuando es sabido que los científicos de la época (filósofos, biólogos, fisiólogos) y con ellos los pensadores e intervinientes que generaban conocimiento en medicina y psicología, tomaban como modelos las ciencias físicas y químicas.

Estamos por tanto en un terreno marcado por los desajustes y tal vez las sombras de la incongruencia. Conocerlo podría facilitar dar cuenta de las batallas, de los conflictos de hoy que parecen querer reescribir el pasado para resignificar posiciones e intereses de la ciencia profesionalizada del presente.”

OS QUATRO CAVALEIROS: “Gall (1758-1828), Spurzheim (1776-1834), Brown (1778-1820) y Hall (1790-1857) son señalados como primordialmente interesados en la investigación de las leyes que rigen los fenómenos psicológicos y de conducta, la relación de las funciones mentales con el medio y entre la mente y el cerebro. Gall inició el estudio empírico de la localización cerebral y buscó definir las funciones que pudiesen dar cuenta del pensamiento, de la conducta humana y de los animales en su medio ambiente. De hecho, es el responsable de la generalización en la comunidad científica de la época, de que era el cerebro el órgano específico de la mente, defendiendo que era a través de la observación de cómo su estructura y funciones podían ser descritas y analizadas y llamó la atención sobre las semejanzas con los animales, posiblemente conociendo las teorías evolucionistas de Lamarck (1744-1829).

Gall defendía que las facultades y características mentales eran innatas, dependían de estructuras del cerebro que se correspondían con protuberancias de la superficie del cráneo.¹ Bernstein y Nietzel resumen las ideas fundamentales de Gall:

[¹ Tantos seminários e pesquisas para NADA.]

a. Cada área cerebral (físicamente identificable) se asocia con una facultad o función psicológica.

b. A mayor desarrollo de un área cerebral mayor presencia en el comportamiento.

c. El mayor o menor desarrollo de cada una de las facultades se refleja en las protuberancias o depresiones del cráneo que les correspondan.

Gall estableció la existencia identificada de órganos diferentes del cerebro humano e igualmente sus facultades mentales innatas no modificables por la educación (entrando así en el debate suscitado con motivo de las ideas roussonianas en la pedagogía), alcanzando notoriedad sus mediciones craneales. Sus trabajos sufrieron los rigores de la jerarquía eclesiástica: el papa Pío VII le excomulgó e incluyó sus obras en el Índice, pero la investigación de la relación entre facultades psicológicas, conducta y cerebro quedó consolidada como ámbito de interés científico”

“Ferrier en 1886 conecta las aportaciones de Bain y Spencer con los trabajos de Broca y Fritsch e Hitzig y se abre así el fructífero periodo de localización cerebral experimental.”

“Así, no es posible entender en psicología el funcionalismo americano (y sus posteriores desarrollos conductistas), las concepciones de la enfermedad mental como regresiones a fases evolutivamente anteriores, la psicología del desarrollo, la psicología de la motivación, etc., sin las influencias de Darwin, cuyo primo F. Galton es quien introduce los trabajos de medición de las diferencias individuales entre los seres humanos, verdadero precedente del psicodiagnóstico y que a su vez difunde con verdadera eficacia las tesis darwinistas entre los investigadores y artífices de la psicología de la época.

De hecho, en el último cuarto del siglo XIX el estudio de los procesos psicológicos guardaba íntima relación con trabajos filosóficos (que a su vez impregnaban diferentes líneas de investigación en otras ciencias y sus aplicaciones), fisiológicos y biológicos y estos no podrían entenderse suficiente y adecuadamente a mi juicio si no es también sobre las aportaciones de la psicología sobre las funciones mentales, la conducta, la conciencia, el aprendizaje, la adaptación, etc.”

“Existe un asentado consenso en reconocer el inicio de la psicología como ciencia independiente con W. Wundt (1832-1920) a partir de la creación en Leipzig del primer laboratorio de psicología experimental.” “Pero veamos cómo lo logra a partir de los equilibrios de los que dan cuenta posiblemente hechos como que esta consolidación en la Academia se produce en una cátedra de filosofía, construyendo su obra en psicología apoyado en el marco de debates (y disputas) entre idealistas kantianos, empiristas y positivistas y desde su profundo conocimiento de las técnicas experimentales de la fisiología por haberse formado con investigadores de valía como Helmholtz y Du Bois-Reymond sobre lo que había publicado previamente.”

“La sustancia es una noción metafísica sobrante que no es útil para la psicología. Esto concuerda con el carácter fundamental de la vida mental. La mente no consiste en la conexión inalterable de objetos y diversos estados. En todas sus fases es ‘proceso’, una existencia ‘activa’ más que pasiva, un desarrollo más que un estado fijo. Conocer las leyes básicas de este desarrollo es la meta principal de la psicología.”

“Coto, destaca que el laboratorio de Leipzig además no fue el inicio, sino la continuación de los trabajos en la década de 1860 antecediendo en más de 15 años la creación del laboratorio desde el que introdujo un programa en su cátedra dirigido al estudio de cuestiones específicamente psicológicas.” “Coherentemente con lo anterior, Wundt tomó posiciones críticas ante el movimiento de la introspección sistemática de comienzos de siglo XX (Külpe, Titchener) protagonizado por los psicólogos de la Escuela de Würzburgo.”

“Por otra parte, las posiciones de Wundt en torno al papel de la voluntad en los procesos psicológicos, le enfrentaron a la fisiología del momento, pues influido por el evolucionismo biologicista por una parte y la filosofía kantiana por otra, abogaba por una concepción de los organismos y particularmente de los procesos psicológicos humanos como marcados por la experiencia y dirigidos a metas.”

“Pinillos señala que la ‘ley de la causalidad psíquica’ de Wundt, representa un salto cualitativo respecto al asociacionismo positivista. Por otra parte Wundt busca la imbricación adecuada de la psicología y sus desarrollos, en el mapa de los conocimientos científicos, de las ciencias en función de su objeto de estudio. Y así, Leary muestra que Wundt consideraba la psicología como ciencia experimental (o natural) en tanto su objeto fuese el estudio de actividades psicológicas como la sensación o la percepción, mientras que cuando el objeto de estudio se centraba en procesos psicológicos superiores como el lenguaje, la costumbre o el pensamiento, su consideración era que la psicología debía incluirse entre las ciencias sociales”

“Y también cabe destacar junto a su rigor, su posición abierta y plural que le llevó a apoyar intereses y estudios muy diversos entre sus discípulos, que se abrían en abanico. Así, las aportaciones de psicólogos como Judd, Mead, Cattell, Külpe, Titchener, Dewey y otros tan relevantes en la psicología moderna, no puede entenderse sin Wundt, al que por tanto no sólo el consenso de hoy le señala como el primer psicólogo que establece la independencia de la psicología como ciencia, sino que además su contribución, sus aportaciones y sus discípulos sin duda representan un hito y ejerce una gran influencia en el pensamiento científico para otras ciencias”

“Sin embargo, la ‘caída’ no sólo de la influencia, sino también de la obra (incluso el conocimiento de la misma) de Wundt producido entre las dos guerras mundiales fue muy grande y muy rápido. Posiblemente a ello contribuyó la política nazi, el desmantelamiento de las universidades centroeuropeas y sin duda, el surgimiento de movimientos ‘rompedores’, como el conductismo, el psicoanálisis, el positivismo, la Gestalt que buscaban junto a la investigación de procesos básicos, el establecimiento de conocimiento aplicado a necesidades humanas en campos diversos, uno de ellos y muy relevante, la clínica.”

“La idea de un ‘pensamiento inconsciente’ desató un potentísimo debate pues generó oponentes que se basaban en la posición de que lo no-consciente era fisiológico y, por tanto, no debía ser objeto de la psicología científica.”

“Esta idea de ‘disposición mental’ se incorporó rápidamente en EE.UU entre los psicólogos (funcionalismo americano) interesados en las operaciones mentales más que en el pensamiento sin imágenes y ha impregnado (pese a la disolución de la Escuela [Würz.] en el primer cuarto del siglo XX) trabajos posteriores en diversos ámbitos, como por poner un ejemplo, el experimental sobre esquizofrenia de Shakow con sus aportaciones sobre la ‘disposición mental fraccionada’.

En realidad la Escuela de Würzburgo surge a partir de un alumno de Wundt, Külpe (1862-1915), profesor de Würzburgo de 1894 a 1909, que cuando se trasladó a Bonn desapareció la Escuela prácticamente como tal.”

“El movimiento evolucionó hacia la ‘fenomenología’ de Brentano y de Husserl, que rompía con Mach (que analizaba únicamente la experiencia de las sensaciones), proponiendo el análisis del propósito como elemento clave de la introspección (Titchener permaneció cerca de las posiciones de Mach), alejándose de las técnicas experimentales: Ach en 1905 llega a denominar esta escuela como ‘movimiento de la introspección sistemática’. § Publicaron protocolos de introspección causando fuerte impacto fundamentalmente durante la primera década del siglo XX.”

“Elemento central de la Escuela de Würzburgo fue, como hemos visto, el ‘propósito’, la intención. Consecuencia de ello fue su evolución hacia la fenomenología: un enfoque que concibe la configuración y organización de la percepción como actividad específicamente propia y singular del sujeto.

La fenomenología pronto se desarrolló en 2 líneas: la filosófica, con Husserl como mayor exponente, y la experimental, con Stumpf siendo este último clave en la Escuela de Würzburgo.”

“La obra de Brentano, de tan alto impacto en su época, resulta altamente desconocida entre los psicólogos (clínicos y no clínicos) y médicos”

“Fue Titchener quien, en sus específicos desarrollos introspeccionistas de Wundt, lleva a éste a los EE.UU. Frente a ello se establece el funcionalismo que crean James y Dewey.”

“La reflexología soviética busca una psicología objetiva psicofisiológica que trata de establecer los elementos de los procesos psicológicos desde los mecanismos fisiológicos que los determinan.”

“Tras la revolución de octubre de 1917, con Kornilov, la escuela soviética retoma y adapta algunos elementos de Wundt que habían quedado descalificados hasta entonces entre ellos. Y así, como recoge Rivière, conciben la psicología como estudio de las reacciones de la mente al mundo material y la conciencia como una cualidad de la materia organizada.

Vygotsky y Luria, continuadores, adjudican especial valoración a la interacción del individuo con el medio que le rodea y a la genética de las funciones psicológicas superiores.”

“La psicología dinámica, que tanto rechazo suscitaba en la medicina oficial de la época, principalmente Mesmer, es a finales del siglo XIX, particularmente con Charcot (1825-1893) y sus trabajos y colegas en La Salpetrière, Bernheim (1825-1919) y Lièbeault (1823-1904), la que alcanza cierta consideración más en los terrenos aplicados que académicos y de investigación, de los que queda periférica cuando no alejada.

Es preciso considerar, siguiendo a Ellenberger, que la psicología dinámica que parte del magnetismo animal y del sonambulismo artificial (antecedente del hipnotismo) se inicia y desarrolla al margen tanto de los desarrollos en medicina y orientaciones científicas biologicistas, como de otras psicologías; con intereses directamente relacionados a aplicaciones en procesos mórbidos específicos como la catalepsia, la letargia, el sonambulismo y finalmente, al finalizar el siglo XIX, en la histeria incorporando el hipnotismo como vía de acceso a la mente inconsciente; incorporó rápidamente una noción de mente humana dual y de oposición interna (consciente-inconsciente); elaboró teorías de la ‘enfermedad nerviosa’ relacionadas con ideas de energía dinámica y ‘anclajes’ indebidos; y fue pionera en el diseño y desarrollo de teorías y técnicas terapéuticas que contaban 2 dos instrumentos técnicos referentes: la relación terapéutica y la palabra, configurando así precedente inexcusable de la psicoterapia.

Pese a su indudable identidad psicológica, durante muchos años, la progresiva incorporación (insuficiente posiblemente, pero indudable) de la psicología dinámica a cierta práctica médica y a lecturas y discursos de la psicopatología profesionalizadamente ejercida desde la medicina neuropsiquiátrica, junto a su alejamiento de las líneas de investigación y escuelas académicamente reconocidas de la psicología, posiblemente ha hecho que se configurase la estereotipada idea de que la psicología dinámica no ha sido (o es) parte de la psicología, olvidando que la tardía configuración de la profesionalización de la psicología, favoreció con ésta como con otras líneas de la psicología, que las aplicaciones de la misma las realizasen y ejerciesen otros profesionales (como pedagogos y médicos) durante mucho tiempo, lo que posiblemente ha traído un beneficio añadido o no buscado específicamente: la alta valoración de la psicología en otras profesiones y la consideración de su necesidad en distintos campos para acceder a comprensiones globales e intervenciones integrales, seguramente hoy imprescindibles.”

“Ya Torrey señalaba que el entonces característico (y aún hoy en vigencia) énfasis biologicista de las ideas en psicopatología estaba extremadamente lejos del ámbito de la investigación y experimentación rigurosas, del método clínico y aparecía dominada más bien por una especie de magma de creencias y supuestos poco o mal contrastados.

Tal vez impelidos por supuestas “garantías” de lo orgánico en medicina, la insistente búsqueda de incorporarse históricamente a concepciones organicistas, ha resultado ser una de las constantes en la medicina interesada en el ámbito del estudio e intervención en trastornos psicopatológicos. Así nos encontramos con quienes situaban el foco de atención en la patología anatómica o en quienes situaban su atención esperanzada en la etiología o bien quienes lo hacían en la fisiopatología. De ahí la incorporación asimilada del término ‘enfermedad mental’ que continúa oponiéndose al científicamente establecido ‘trastorno mental’.”

A MANIA DA ‘COMPREENSIBILIDADE’

“Posiblemente Kahlbaum (1828-1899) es quien, con un empeño más logrado, hace una primera clasificación de enfermedades mentales (4 grandes grupos de ‘especies morbosas’) que incorporaban con gran fragilidad científica ‘conocimientos’ de clínica, etiopatogenia, causas y síntomas psíquicos y corporales y descripciones de curso y terminación.”

“Kraepelin (1855-1926) fue quien logró alto impacto con su propuesta de sistema nosológico, pese a su explicitación de que esa tarea no era posible realizarla desde lo establecido ya entonces para otras ramas de la medicina. De este modo estableció un sistema que suponía un ordenamiento que se generalizó rápidamente, pese a que contenía muy relevantes inconsistencias internas.”

“Así, por ejemplo, P. Ranschburg (médico húngaro) realizó estudios e investigaciones experimentales sobre los trastornos de la memoria y en 1902 dirigía un laboratorio, subvencionado por el gobierno para estudiar las ‘anomalías mentales’.

También Kraepelin estudió y aplicó el método experimental como discípulo de Wundt, bajo cuya influencia y auspicios creó un laboratorio de psicología experimental y un laboratorio de neuropatología (Alzheimer realizó con él sus hallazgos sobre la enfermedad que ha quedado denominada con su nombre).”

“Volviendo a Kraepelin y su sistema nosológico cabe decir, pese al impacto e influencia que generó, que tomó criterios diversos (a veces dispares) para establecer diferencias entre las diversas formas. Fue en su quinta edición del Compendio de psiquiatría (la primera la escribió siguiendo consejo de Wundt) que toma en consideración como elemento clave del cuadro clínico, la evolución y el desenlace o terminación. Incorporó que en pocos casos, como el de la parálisis general, era factible recabar etiología orgánica si bien precisamente en ella no podían establecerse síntomas específicos.”

“el impacto que produjeron sus libros estuvo relacionado con la claridad de la exposición, que abogaba por una etiología orgánica y simultáneamente por el estudio e investigación de la conducta anormal y el análisis de la conducta de los pacientes y que fue adecuando sus formulaciones en función de las críticas recibidas. En realidad, las críticas a aspectos centrales de la clasificación nosológica empiezan pronto y Kraepelin en su última obra Las formas de manifestación de la locura (1920) da cuenta de su convencimiento de la imposibilidad de seguir el modelo médico en la patología mental.” Como sua nosologia não tem peso hoje, essa é a razão da falta de livros impactantes na pesquisa preliminar feita para fechar o meu O Desejo de Deleuze.

“Si Bleuler había enfrentado desde su propia obra posiciones de Kraepelin, destacando la importancia de los factores psicológicos a nivel etiológico y terapéutico, Bonhöffer propuso directamente el abandono de la noción y denominación ‘especie morbosa’ por otra que consideraba más exacta y alejada de los parámetros de modelo médico y que fue ‘tipo de reacción’, entendiendo que el individuo, ante diferentes tipos de causas externas, respondía con un determinado tipo de reacción psicopatológica, lo que se acomodaba a la investigación psicológica y los datos que se obtenían.”

“Meyer consideraba los ‘desórdenes mentales’ efecto de una acumulación progresiva de hábitos, por lo que el tratamiento debía dirigirse a eliminarlos y enseñar hábitos nuevos, muy en línea con las ideas pedagógicas de la época predominantes en torno a la importancia y valor de la educación como elemento modulador de la buena condición humana.”

“Con el antecedente de la “psicología del acto” de Brentano, que desarrolla el método fenomenológico, si bien más en la línea filosófica de Husserl (1859-1939) que en la experimental de Stumpf, Karl Jaspers hace una clara adscripción por una fundamentación psicológica de la psicopatología y considera el objeto de ésta, la fenomenología, el fenómeno de la ‘enfermedad’ mental.”

“Añadía que sus necesarios conocimientos de medicina no le aportaban elementos ni respuestas a cuestiones centrales de la psicopatología y de la intervención terapéutica ante ella. Propone como objeto de la psicopatología ‘el acontecer psíquico realmente consciente’ y para ello reclama la psicología ‘como la fisiopatología necesita de la fisiología’, pues, dado que la noción de ‘enfermedad’ en psicopatología ‘no es unitaria’, es preciso trabajar con los mismos conceptos fundamentales en psicología que en psicopatología.”

“Para Laín Entralgo la fenomenología jaspersiana tiene 2 referentes directos ‘wundtianos’ y ‘brentanianos’: Husserl que retoma y trabaja la idea psicológica de la intencionalidad como eje organizador en la vida mental y los actos psíquicos, y W. Dilthey (1833-1911) para quien desde su ‘psicología descriptiva y comprensiva’ es la comprensión psicológica de sentido frente a la explicación física de mecanismo lo que permite el acceso al conocimiento de la vida mental humana.”

“La influencia de la obra de Jaspers y la escuela de Heidelberg fue importante y duradera en la psiquiatría. Sin embargo, fue más breve en la psicología clínica, que situó su interés y debates en esos momentos en el funcionalismo americano, el conductivismo, la psicología de la Gestalt y la ‘psicología dinámica’, si bien hoy es visible (aunque poco citada) su influencia en el cognitivismo.”

Entralgo, Historia de la medicina. Barcelona: Salvat; 1978.

Leary, Wundt and after: Psychology’s shifting relations with the natural sciences, social sciences and philosophy

Torrey, La muerte de la psiquiatría. Barcelona: Martínez Rica. 1980.

3. MODELOS PSICOLÓGICOS

“Como consecuencia, hemos asistido a lo que los historiadores llaman ‘la aceleración de la historia’ que consiste en una constante anticipación del futuro, que se convierte en pasado muy rápido.” Ora, vejam só!

“Aunque todo encasillamiento de autores es discutible, se suele distinguir entre la ‘tradición neopsicoanalítica’, en la que se incluyen las aportaciones de autores tan relevantes como Fenichel, Ferenczi, Horney, Rank, Sullivan y Fromm, y la ‘tradición analítica del yo’ que incluye autores como M. Klein, Fairbairn, Winnicot, A. Freud, Eriksson, Hartmann, [¿?] Rappaport y Guntrip.”

“En otra órbita distinta, hay que situar a Lacan, un psicoanalista francés, que ha llevado a cabo una relectura de la obra de Freud a partir de la tesis de que el inconsciente está estructurado como un lenguaje y ha convertido el psicoanálisis en algo cercano al análisis semiótico sólo comprensible para los iniciados en el lenguaje particular que él mismo ha creado.” Dizer que só entende Lacan quem é lacaniano é uma ótima forma de dizer que Lacan não faz nenhum sentido!

“Kant estableció una distinción entre el noúmeno, la realidad en sí a la que no tenemos acceso, y el fenómeno, que es la realidad en cuanto conocida. La fenomenología (representada por autores como Brentano, Husserl, Heidegger, Merleau-Ponty y Ricoeur, entre otros) es una corriente de la filosofía que vino a poner de manifiesto el carácter intencional de la conciencia.” “simplemente, no existe la res pensante desencarnada que Descartes imaginó.”

“A diferencia de los modelos psicodinámicos, que tienen la obra de Freud como referente, los modelos fenomenológicos en psicología clínica no cuentan con un referente claro y se suelen agrupar bajo este epígrafe teorías muy dispares. Por un lado, hay que mencionar la obra de Jaspers, Blondel, Minkowski y Binswanger, entre otros psiquiatras europeos de orientación fenomenológico-existencial que se preocuparon por entender, por ejemplo, qué se siente al tener una alucinación.” Algum deles era um alucinado?

“Pero la divulgación más notoria del enfoque fenomenológico en psicología clínica se produjo en el marco de lo que se llamó la ‘psicología humanista’, que fue un movimiento que surgió en EE.UU durante los años 60 del pasado siglo y que aglutinó a autores como Allport, Murray, Bugental, G. Kelly, Murphy, Rogers, Maslow y May, entre los más destacados. Todas las teorías desarrolladas por estos autores coincidían en enfatizar la experiencia inmediata como fenómeno primario que ocurre en el aquí y ahora.” Só ILUSTRE DESCONHECIDO nessa lista!

“A modo de ilustración de estos enfoques, mencionaremos brevemente la terapia de Rogers, que junto con la terapia Gestalt de Perls, han sido los enfoques más populares para trabajar en el nivel de la experiencia inmediata desde el punto de vista fenomenológico.” “En consecuencia, la psicoterapia debía dirigirse a facilitar la emergencia de una imagen del sí mismo (ideal) más congruente con el sí mismo real. Para ello, el terapeuta debía sintonizar emocionalmente con la experiencia real del paciente tal como ésta ocurría en la sesión, de modo que pudiera devolvérsela por medio del reflejo empático y se esperaba que, por medio de este espejo, el paciente pudiera verla, aceptarla y, en definitiva, entrar en contacto con sus deseos más auténticos, resolviendo así sus discrepancias consigo mismo o con los demás.”

“La conducta es lo que un organismo hace, como dijo Watson en el manifiesto conductista de principios del siglo XX, o mejor, como matizó Skinner, lo que un organismo observa que otro organismo está haciendo.” “Pero la definición funcional de la conducta, lejos de ser objetiva, es ambigua y depende del observador; observar siempre es observar algo. A pesar de estas dificultades, la perspectiva conductista sirvió para que la investigación psicológica se ajustara al rigor de la ciencia experimental, y la conducta humana se concibió como una máquina de precisión que paso a paso está regulada por las condiciones y contingencias ambientales.”

“El paradigma del condicionamiento clásico, iniciado por Pavlov, sirvió para entender cómo estímulos neutros (o nuevos) pueden llegar a provocar respuestas innatas como consecuencia del emparejamiento con otros estímulos. Por ejemplo, un sonido, previamente incapaz de suscitar una respuesta incondicionada (parpadeo), puede acabar provocándola como consecuencia de su asociación con el estímulo que suscita esta última (un soplo de aire). Este paradigma hizo posible concebir la ansiedad como una respuesta condicionada, lo cual dio lugar a nuevas técnicas de tratamiento, tales como las técnicas de exposición, desarrolladas por Marks entre otros y la desensibilización sistemática, creada por Wolpe. Esta última, que es la técnica que más investigación científica ha recibido en la historia de los tratamientos psicológicos, consiste en 4 pasos: primero, se entrena al paciente a discriminar la intensidad de su respuesta de ansiedad en una escala de 0 a 100, utilizando para ello ‘unidades subjetivas de ansiedad’. En segundo lugar, se lleva a cabo un minucioso análisis conductual y se construye una jerarquía de escenas temidas ordenada de menor a mayor. En tercer lugar, se entrena al paciente en relajación. En el cuarto paso, en la sesión de desensibilización en sí, cuando el paciente está relajado, se van presentando las escenas¹ de la jerarquía comenzando por la que suscita menos ansiedad. Así, los estímulos que antes suscitaban ansiedad, ahora se van emparejando con la respuesta de relajación, que es incompatible con la respuesta de ansiedad.”

¹ Apenas verbalmente? No que isso me ajudaria num encontro indesejado com meu pai?

“El condicionamiento clásico y el operante se combinaron a la hora de explicar trastornos psicopatológicos como las conductas fóbicas.” Esse deve ser o limite terapêutico em Skinner.

“Como propuso Mowrer en 1946, la ansiedad se adquiere mediante procesos de condicionamiento clásico, pero se mantiene por medio de procesos de condicionamiento operante. La ansiedad activaría respuestas de evitación que resultarían reforzantes porque producirían alivio de la ansiedad e impedirían que el proceso de extinción se llevara a cabo. Esta visión continúa vigente en la actualidad en lo que se conoce como ‘terapia de aceptación y compromiso’, en la que los trastornos psicopatológicos son vistos como formas de ‘evitación experiencial’, de modo que antes de poder facilitar el cambio de conducta, la terapia debe facilitar la aceptación de la experiencia, habilitando al paciente para reconocer como tales sus tendencias a la evitación.”

“No es posible hacer referencia a los modelos cognitivos sin mencionar los nombres de Piaget y Vygotsky, cuyas obras han resultado imprescindibles para comprender el desarrollo cognitivo en la infancia y también después.”

“Autores como Kanfer, Bandura, Eysenck, Cautela, Mahoney, Meichenbaum, Goldfried, entre otros, hicieron contribuciones importantes en el modelo cognitivo-conductual, que es la denominación más extendida en la actualidad.” Uma corrente de merda para um tempo de merda.

Por que todo ex-psicanalista vira cognitivista? Porque é cognitivamente deficitário! Haha.

4. DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD: TEMPERAMENTO Y CARÁCTER

“Hipócrates, Galeno, Juan Huarte de San Juan, Kretschmer, Sheldon, Eysenck y un largo etcétera de autores han realizado aproximaciones más o menos científicas al estudio de la personalidad y su desarrollo.”

“Una de las definiciones más aceptadas del concepto de temperamento fue propuesta por el eminente psicólogo Gordon W. Allport. Definió el temperamento como el conjunto de fenómenos característicos de la naturaleza del individuo, incluyendo su susceptibilidad ante la estimulación emocional, su energía habitual y la rapidez de respuesta, la cualidad de su estado de ánimo prevalente y todas las peculiaridades de fluctuación e intensidad del ánimo, siendo considerados estos fenómenos como dependientes del conjunto constitucional y, por tanto, de origen hereditario. De esta forma, la constitución somática, el temperamento y la inteligencia constituirían el substrato de la personalidad porque serían elementos que se heredan.” “el carácter, frente a la estabilidad y constancia del temperamento, sería modificable por la experiencia, surgiendo a partir de la interacción del individuo con el ambiente.”

“Las personas podrían diferir unas de otras en:

• Productividad

• Salud

• Sociabilidad”

Extremamente produtivo (morbidamente, eu diria), no limiar da saúde e da doença, não-sociável via de regra (após muito me estrepar).

“Dado el gran número de teorías de la personalidad que existen, se han realizado diferentes clasificaciones. Liebert y Liebert consideran 4 estrategias de abordaje de la personalidad que son: disposicional (p.ej. enfoques de rasgos y tipos), ambiental (p.ej. conductismo), psicodinámica (p.ej. psicoanálisis) y basada en las representaciones (p.ej. fenomenología o humanismo).”

ESQUEMA-RESUMO DO TEMPERAMENTO-PERSONALIDADE:

“Hipócrates y Galeno

4 tipos temperamentales: melancólico, colérico, flemático y sanguíneo, en función de 4 humores (bilis negra, bilis amarilla, flema y sangre)

Kretschmer

3 tipos constitucionales: leptosomático, atlético y pícnico [¿??]

Sheldon

3 somatotipos: ectomorfo, mesomorfo y endomorfo

Eysenck

3 dimensiones de la personalidad normal: neuroticismo-control, extraversión-introversión y psicoticismo

Cattell

16 rasgos de la personalidad normal: afabilidad, razonamiento, estabilidad, dominancia, animación, atención a las normas, atrevimiento, sensibilidad, vigilancia, abstracción, privacidad, aprensión, apertura al cambio, autosuficiencia, perfeccionismo y tensión [Aí vira bagunça, meu cumpadi!]

(…)

Cloninger [pasticheiro]

4 dimensiones temperamentales: búsqueda de novedades, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia [patología-no-patología]. 3 dimensiones caracteriales: autodirección, cooperación y autotrascendencia”

“[K.] Distinguió los tipos constitucionales leptosomático (cuerpo alargado y delgado), atlético (desarrollo del esqueleto y la musculatura) y pícnico (grueso, con tendencia a la obesidad). Al relacionar estos tipos constitucionales con características psicológicas, definió los tipos esquizotímico (constitución leptosomática y temperamento introvertido), ciclotímicos (constitución pícnica y temperamento extravertido) y el tipo viscoso (constitución atlética).”

“[S.] Los ectomorfos se caracterizarían por ser sociables, ansiosos y con tendencia al aislamiento; los mesomorfos serían agresivos, bruscos y en una constante búsqueda del triunfo; y, por último, los endomorfos serían muy sociables.”

“la primera descripción de las dimensiones de personalidad introversión-extraversión se debe a Jung.” “Aunque Eysenck pertenecía a la corriente conductista, sus investigaciones en el campo de la personalidad prestaron una especial atención a la genética al explicar las diferencias interindividuales.”

“Citando ejemplos de los rasgos típicos, en el caso del neuroticismo-control estaría la ansiedad; para la extraversión, la asertividad; en el caso de la apertura a la experiencia, la imaginación; para la amabilidad, el altruismo; y para la responsabilidad, la minuciosidad.”

5. PSIQUIATRÍA SOCIAL, SOCIOLOGÍA Y CULTURA

“El primer estudio empírico en sociología sobre la enfermedad mental es El suicidio de Durkheim. Publicado en 1897 es clave en psiquiatría social tanto por su contenido como por su método.”

Brown G.W., Harris T., Social origins of depression: a study of psychiatric disorder in women. London: Tavistock Publications; 1978.

Newton J., Preventing mental illness in practice. London: Routledge; 1992.

6. NEUROANATOMÍA FUNCIONAL

“El presente capítulo trata específicamente de aportar los avances recientes a la construcción del puente, ya bien establecido, entre las neurociencias y la psiquiatría. La enfermedad mental es una condición o estado de la persona que se origina y se expresa no solamente en un cambio de su actividad psíquica (cerebral en último término), sino también en un cambio de su conducta, de sus relaciones con los demás y viceversa y de su capacidad para crear cultura.”

“El neocórtex está constituido por cientos de miles de millones de neuronas colocadas en seis capas. La estructura no es exactamente la misma para las diferentes partes del neocórtex y Brodmann realizó un mapa de unas 47 a 52 áreas de acuerdo con la citoarquitectura histológica de la corteza cerebral. Existen dos tipos fundamentales de neuronas: neuronas eferentes y neuronas intrínsecas. Las neuronas eferentes dejan la corteza para alcanzar estructuras nerviosas inferiores. Las principales neuronas eferentes son las células fusiformes y las células piramidales. Las neuronas intrínsecas conectan las diferentes neuronas de la corteza cerebral sin dejar el neocórtex (neuronas de asociación). Ejemplos de éstas son: células horizontales, células estrelladas, células de Martinotti, etc.”

“Los módulos, por consiguiente, trabajan mediante conflicto: produciendo y almacenando poder dentro de ellas mismas e inhibiendo las células de las columnas vecinas.”

“El lóbulo frontal tiene que ver fundamentalmente con la planificación de la acción futura y con el control motor. El lóbulo parietal, con las sensaciones somáticas, con la imagen corporal y con la relación entre la imagen corporal propia y el espacio extrapersonal. El lóbulo occipital, con la visión. El lóbulo temporal, con la audición y a través de sus estructuras profundas (hipocampo) y sus conexiones, con aprendizaje, memoria y las emociones. El surco central separa el giro precentral, relacionado con la función motora, del giro postcentral, que se relaciona con la función sensorial. Cada hemisferio es responsable primariamente de los procesos sensoriales y motores del lado contralateral del cuerpo. Aunque los hemisferios parecen similares, no son completamente simétricos ni en estructura ni en la función equivalente. En la mayoría de la gente el hemisferio izquierdo es considerado como dominante controlando los movimientos de la mano derecha normalmente más precisa que la izquierda. En este hemisferio izquierdo es donde se localizan las áreas del lenguaje.”

“La percepción, el movimiento, el lenguaje, el pensamiento y la memoria son todas posibles por la interconexión en serie y en paralelo de varias regiones cerebrales cada una con funciones específicas. Como resultado, la lesión de una sola área no tiene por qué traer consigo la pérdida de la facultad completa. Incluso aunque la capacidad desaparezca inicialmente puede recuperarse parcialmente gracias a las partes no dañadas del cerebro que reorganizan sus conexiones.

En resumen, todas las funciones mentales son divisibles en subfunciones. Los procesos mentales están compuestos de numerosos componentes independientes de procesamiento de la información. Así por ejemplo una pequeña lesión en el lóbulo temporal izquierdo puede destruir la capacidad de un paciente de reconocer a la gente por su nombre sin que afecte la capacidad de reconocerles visualmente. Ni siquiera la conciencia de uno mismo es un proceso unitario, como demostraron Sperry y Gazzaniga, al estudiar pacientes epilépticos a los que se les había seccionado el cuerpo calloso para tratar su epilepsia. La independencia de cada hemisferio en la respuesta a las instrucciones llegaba hasta el punto de que podrían responder a órdenes contrarias como si cada hemisferio tuviera una mente propia e incluso interfirieran una con la otra en su función.”

“Desde un punto de vista anatómico descriptivo, el cerebro consiste en dos hemisferios cerebrales unidos por una gran estructura comisural: el cuerpo calloso, y conectados al tálamo y a los ganglios basales. Millones de conexiones unen los hemisferios cerebrales y el tálamo a niveles inferiores: mesencéfalo, puente, cerebelo, bulbo raquídeo y médula espinal. La superficie de los hemisferios cerebrales constituye la corteza cerebral y está compuesta de materia gris. La corteza cerebral está dividida en lóbulos mediante fisuras que recorren su superficie. Debajo de la corteza cerebral existe una masa de sustancia blanca. Enterrados en esta sustancia blanca se encuentran algunos núcleos grandes de sustancia gris: tálamo y ganglios basales. La sustancia blanca está constituida por vías que van hacia la corteza o desde la corteza, fibras de asociación, y fibras comisurales que unen los hemisferios. Los detalles anatómicos pueden ser consultados en los libros habituales de anatomía. Un área importante en relación con la psiquiatría es el tronco cerebral (entre el cerebro y la médula espinal), lugar donde se originan los neurotransmisores más significativos en psiquiatría: las neuroaminas.”

“Para el estudio más detallado de la corteza cerebral pueden consultarse tratados de neuroanatomía y en particular el libro de Kandel, Schwartz y Jessell que ha servido de base para la descripción de algunas estructuras a las que se hace referencia en el presente capítulo. En los párrafos que siguen nos limitamos al estudio de la corteza prefrontal implicada en los circuitos córtico-subcorticales y límbicos, particularmente relevantes para la psiquiatría.”

“La corteza orbitofrontal juega un papel importante en las reacciones emocionales. Lesiones de esta región reducen las respuestas inhibitorias y llevan a que el individuo se torne irresponsable, impulsivo, descuidado, y pierda la habilidad para planear y tomar decisiones.

Es de gran importancia la estrecha relación entre estas estructuras límbicas y el estriado, especialmente su parte ventral o núcleo accumbens, considerado parte central de los procesos de aprendizaje basado en la recompensa”

“El giro del cíngulo proporciona una interfase entre el proceso de toma de decisiones (corteza orbitofrontal), las funciones relacionadas con las emociones del complejo amigdalino y los sistemas que controlan el movimiento. La corteza cingular anterior constituye la base de las conductas ejecutivas mientras que la corteza cingular posterior sirve de base para las funciones evaluadoras. La corteza cingular anterior tiene particular importancia por su implicación en trastornos psiquiátricos.”

“La habilidad de la corteza cerebral para procesar información sensorial, para asociarla con estados emocionales, para almacenarla en su memoria, y para iniciar la acción, es modulada por 3 estructuras enterradas dentro de los hemisferios cerebrales: los ganglios basales, la amígdala y la formación hipocampal. Además de estas estructuras existen 2 grandes núcleos diencefálicos, tálamo e hipotálamo, que también forman parte de los circuitos córtico-subcorticales”

“La amígdala, justo delante del hipocampo, está implicada en el análisis del significado emocional o motivacional de los estímulos sensoriales y en coordinar las acciones de diferentes sistemas del cerebro para permitir al individuo realizar la respuesta adecuada.” “Por ejemplo, las respuestas al peligro (la sensación de miedo, el cambio en la frecuencia cardiaca y de la respiración ante una amenaza) son mediadas por la amígdala y sus conexiones. La ablación de la amígdala, elimina no solamente la respuesta aprendida al miedo, sino también la respuesta innata al miedo. La visión más clásica considera que la amígdala basolateral es responsable de los procesos de condicionamiento que conforman el aprendizaje asociativo, mientras que la amígdala central actúa como un controlador del tronco cerebral, utilizando sus profusas conexiones sobre estas zonas para modular la respuesta ante las señales de amenaza. En la actualidad se considera que estas funciones se reparten de forma más compleja, especialmente en lo que al aprendizaje se refiere, de forma que ambos núcleos participan junto con otras estructuras con las que interactúan”

“El complejo amigdalino también está implicado específicamente en las funciones de memoria explícita así como en las conductas sociales. De este modo, habría 2 sistemas neuronales separados anatómicamente: uno localizado en la corteza temporal anterior implicado en la memoria explícita y en la identificación de caras, el otro localizado en la amígdala, que estaría relacionado con la memoria implícita de las señales apropiadas de las emociones expresadas en el rostro. El reconocimiento de las expresiones faciales es esencial para una conducta social exitosa.”

“Los 4 núcleos principales de los ganglios basales son: el estriado, el globus pallidus, la sustancia negra (pars recticulata y pars compacta), y el núcleo subtalámico. El estriado consiste a su vez en 3 importantes subdivisiones: el núcleo caudado, el putamen y el estriado ventral (que incluye el núcleo accumbens). Desde un punto de vista motor, los ganglios basales junto con los núcleos motores del tronco del encéfalo, forman el llamado sistema extrapiramidal, cuya función principal es la participación en los movimientos automáticos y en el control de la postura y el tono muscular. El caudado y putamen reciben aferencias de todas las partes de la corteza, y proyectan manteniendo la disposición topográfica sobre el globo pálido. Éste proyecta sobre el núcleo ventral del tálamo y de aquí a la corteza premotora que permite una monitorización y modulación fina de la actividad motora. Por otro lado, existen 2 sistemas paralelos de conexión recíproca con los núcleos dopaminérgicos, uno relacionado con la sustancia negra mesencefálica, y el otro, específicamente entre estriado ventral, donde se encuentra el núcleo accumbens y las neuronas dopaminérgicas del área tegmental ventral.”

“En los últimos años existe evidencia creciente del papel del estriado en funciones relacionadas con la atención y otras funciones cognitivas, y muy especialmente con el aprendizaje. El núcleo accumbens en el estriado ventral es el centro del sistema cerebral de aprendizaje basado en la recompensa.”

“Suele hablarse de un sistema cerebral de recompensa como unidad independiente, aunque se trata de circuitos directamente implicados también en el control atencional, la toma de decisiones, o el control de impulsos. Sin embargo, su estudio independiente resulta interesante debido a que estas estructuras y vías son la base del desarrollo de las conductas adictivas.” Accumbens viciado em ler. Movido a nicotina: “todas las sustancias susceptibles de inducir abuso y dependencia acaban produciendo, de forma directa o indirecta, un aumento de la transmisión dopaminérgica en el núcleo accumbens.”

“La formación hipocampal es un conjunto de estructuras corticales modificadas y, de hecho, el hipocampo es un pliegue de la corteza temporal inferior sobre sí misma. El hipocampo tiene solamente un papel indirecto en la emoción. El papel más prominente adscrito al hipocampo en el hombre tiene que ver con la memoria y el aprendizaje. En la mayoría de los sujetos el hipocampo izquierdo se relaciona principalmente con el aprendizaje y la memoria verbal, mientras que el hipocampo derecho lo hace con la memoria no verbal. Sin embargo, el hipocampo no es el almacén permanente de las memorias, y así las lesiones del hipocampo hacen que el paciente sea incapaz de almacenar nuevas memorias pero no afecta a las antiguas: amnesia anterógrada.”

“el giro dentado del hipocampo también produce nuevas neuronas, neurogénesis, durante la vida adulta en diferentes especies incluyendo el hombre. Esta propiedad tiene un papel importante en los trastornos afectivos. Así los estresores psicológicos reducen de manera importante la velocidad a la que se forman nuevas neuronas y pueden junto con la elevación en la producción de corticoesteroides¹ relacionada con el estrés, promover la muerte celular y de ahí la reducción en el volumen hipocampal descrita en pacientes con depresión crónica y otros trastornos relacionados con el estrés. Del mismo modo, los tratamientos antidepresivos actúan protegiendo, o revertiendo, estos cambios. Esto sucede tanto con los tratamientos farmacológicos antidepresivos, como con la estimulación electroconvulsiva que evita la reducción de la neurogénesis inducida por los corticoesteroides.”

¹ Corticóides

“El hipotálamo por tanto se considera una estación entre lo cognitivo y lo visceral, comunicándose de un lado con estructuras superiores como el tálamo y la corteza límbica y de otro lado, con los sistemas ascendentes provenientes del tronco del encéfalo y de la médula espinal.”

“En general los trastornos asociados con la disfunción de los circuitos córtico-prefrontales y córtico-basales-ganglio-talamo-corticales implican acción más que percepción o sensación. Estos trastornos se asocian tanto con intensificación de la acción (impulsividad) como aplanamiento de la acción (apatía). La conducta obsesivo-compulsiva se puede ver como una forma de hiperactividad. Los trastornos del humor asociados con la disfunción de estos circuitos van desde la manía a la depresión. Tanto la dopamina como la serotonina, aminas biógenas que modulan la actividad neuronal dentro de los circuitos, son importantes en la depresión”

“El sistema límbico constituye también la interfase entre lo psicológico y lo somático, de forma que la actividad generada en él va a repercutir por diferentes vías en la psicomotricidad y en todas las manifestaciones somáticas de la vida emocional con su repercusión visceral a través de los sistemas nerviosos vegetativos simpático y parasimpático y del sistema neuroendocrino. El sistema límbico además constituye una estructura que, dependiendo del estado emocional del sujeto y de sus necesidades, va a filtrar la información que recibimos de forma que atendemos a unos estímulos y desatendemos a otros.”

7. NEUROTRANSMISIÓN

“El descubrimiento por parte de Santiago Ramón y Cajal de las neuronas como unidades celulares y funcionales básicas del sistema nervioso planteó rápidamente el problema del intercambio de información entre ellas. Hoy en día sabemos que la transmisión de los impulsos nerviosos, de tipo eléctrico, a lo largo de los axones neuronales produce la liberación de sustancias químicas (neurotransmisores) que actúan sobre determinadas proteínas (receptores) localizadas en la membrana de otras neuronas, en un proceso que se conoce como neurotransmisión química. Además, existen sinapsis o uniones de tipo eléctrico, en las que las membranas de 2 células adyacentes están unidas físicamente mediante hemicanales formados por proteínas denominadas conexinas, aunque este tipo de sinapsis parecen estar restringidas a algunos tipos neuronales (p. ej., redes de interneuronas GABAérgicas inhibitorias).” “La integración de todas las señales, tanto excitatorias como inhibitorias, recibidas por la neurona, se realiza en la región somatodendrítica y en el segmento inicial del axon. Este proceso genera nuevos potenciales de acción que viajan a lo largo de los axones, liberando neurotransmisores que a su vez actúan sobre receptores situados en otras neuronas, excitándolas o inhibiéndolas según cual sea el neurotransmisor liberado y el receptor activado. La actividad del cerebro, y en definitiva nuestro comportamiento, es el resultado de los millones de comunicaciones de este tipo que se producen de forma simultánea en diversas áreas cerebrales.”

“Las principales vías neuronales del cerebro utilizan glutamato como neurotransmisor. Entre ellas, circuitos excitadores locales y distales en el cortex, hipocampo, cerebelo y otras regiones. El glutamato es también el neurotransmisor utilizado por algunas poblaciones de células bipolares y ganglionares en la retina.”

8. NEUROBIOLOGÍA INTERPERSONAL

(…)

9. BASES GENÉTICAS DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

(…)

10. FACTORES DE RIESGO Y VULNERABILIDAD: LO BIOLÓGICO Y LO AMBIENTAL

(…)

2. SEMIÓTICA Y DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO

11. EXAMEN CLÍNICO DE LOS PACIENTES PSIQUIÁTRICOS

(…)

12. EXPLORACIÓN PSICODINÁMICA

(…)

13. PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA

“Husserl, considerado ‘padre’ de la fenomenología, postula que la principal característica de la conciencia es su intencionalidad (ser intencional es la característica básica que diferencia el fenómeno psíquico del físico, con el consiguiente componente motivacional), al tiempo que analiza la estructura de los actos mentales, y cómo estos se dirigen a objetos reales e irreales (noesis, acto de conciencia y el fenómeno al que va dirigido, esto es desear; y noema, objeto o contenido que aparece en el acto noético, esto es lo deseado). De este modo, lo que vemos no es el objeto en sí mismo, sino cómo y cuándo nos es dado en los actos intencionales. El conocimiento de ‘las esencias’ sólo es posible obviando todas las presunciones sobre la existencia de un mundo exterior, así como los aspectos sin esencia (subjetivos) del cómo el objeto es dado a nosotros. Este proceso es denominado epojé (etimológicamente del griego εποχη ‘suspensión’) por Husserl, quien años más tarde introduce el método de ‘reducción fenomenológica’ para eliminar la existencia de los objetos externos, y así centrarse en lo ideal, en la estructura esencial de la conciencia, en el ‘ego trascendental’ contrapuesto al ‘ego empírico’. Muchos autores encuentran una influencia decisiva de la fenomenología en la Psicopatología general de Jaspers, autor que por su vinculación con la obra de Husserl sostiene la posibilidad de efectuar descripciones neutrales y a-teóricas de las conductas anómalas, condición indispensable para el desarrollo de una psicopatología descriptiva.”

“Atendiendo brevemente a los albores históricos de la psicopatología, los alienistas europeos de finales del XVIII fueron pioneros a la hora de acercarse con curiosidad científica a aquellos individuos (alienados) que se comportaban de un modo extraño e incomprensible para el resto de personas de la época. Cuando comenzaron a describir los fenómenos observados en sus nuevos pacientes, los alienistas se encontraron con que no disponían de un lenguaje semiológico propio que les ayudara en su tarea. Por ello recurrieron a la psicología y a la filosofía decimonónica para apoyarse en la creación, tanto de conceptos referidos a las funciones mentales ‘normales’, como secundariamente a las anomalías encontradas en los individuos objeto de su atención clínica. Esta construcción de un nuevo lenguaje semiológico se desarrolló a lo largo del siglo XIX y las primeras décadas del XX. En este tiempo, tanto la psicología como la filosofía de la mente cambiaron en varias ocasiones, por lo cual podemos afirmar que aquellos conceptos sobre los que se cimentaron los síntomas mentales ‘clásicos’ terminaron por desaparecer, al modo de las civilizaciones antiguas. Sin embargo, sorprendentemente [¡!] esos mismos síntomas mentales y muchos de los conceptos unidos a ellos siguen siendo utilizados por los psiquiatras de hoy en día, ya que aún no ha surgido ningún sistema semiológico capaz de sustituir al que con tanto esfuerzo se construyó durante siglo y medio. No podemos asegurar si este hecho obedece a la robustez del ‘modelo antiguo’, o a la insuficiencia de los psiquiatras contemporáneos para construir uno propio, nuevo y más eficaz a la hora de conceptualizar las enfermedades mentales de un modo acorde con la filosofía de la mente y con las ciencias psicológicas y biológicas modernas.” Hahaha!

“La psicopatología ha seguido tradicionalmente este modelo, de forma que los signos y síntomas mentales se clasifican en función de la facultad putativamente afectada. Sin embargo, esta clasificación aunque necesaria es claramente imperfecta, ya que cada síntoma mental comparte características propias de distintas facultades mentales.”

“La investigación neurobiológica ha aportado hasta el momento escasos resultados en el ámbito psicopatológico, bien sea por la utilización de una metodología deficiente, o bien por la posibilidad de que el objeto a estudio (la conducta humana) sea intrínsicamente opaca y, por tanto, no pueda ser captada su especificidad por parte de ningún lenguaje”

“Todo ello nos lleva a plantearnos la necesidad de una remodelación de la psicopatología del futuro (‘psicopatología científica’). La psicopatología descriptiva actual ha avanzado poco desde sus orígenes en el siglo XIX, y si entonces el nivel de descripción se acoplaba a la perfección al de las necesidades del trabajo de la microscopía y a la anatomía macroscópica de la época, hoy en día la investigación neurobiológica debe de incluir análisis cuantitativos, estadísticos y dimensionales que distan mucho del poder resolutivo de la psicopatología tradicional.”

“Así, los esquemas descriptivos psicopatológicos se obtienen forzando los distintos estados mentales de los pacientes y adecuándolos a los conocimientos de cada época, al tiempo que se ignoran y se engloban aquellos otros síntomas que por razones diversas nunca han sido descritos.”

“podemos preguntarnos dónde encontramos en la clínica actual las floridas manifestaciones sintomáticas motoras de la histeria (‘conversión’) o de la esquizofrenia (‘catatonia’) que nutren innumerables páginas de los tratados psicopatológicos clásicos.”

“Los conceptos de proceso, desarrollo y reacción, así como el de comprensibilidad, fueron completados y popularizados por Jaspers en su obra cumbre” “Resulta imprescindible para cualquier clínico el adecuado conocimiento de su significado contextual, así como de su repercusión académica. Pese a todo, Berrios defiende que la psicopatología descriptiva comienza a desarrollarse significativamente un siglo antes de que Jaspers publique su obra, y que tanto esta última como la fenomenología no parecen haber resultado tan cruciales para la evolución psicopatológica como muchos autores afirman.”

“Jaspers, junto con autores de la talla de Weber, Dilthey, Husserl o Heidegger, considera que las ciencias ‘humanas’ necesitan una técnica diferenciada del método científico (observación más explicación) propio de las ciencias ‘naturales’.”

“Para Jaspers un proceso se corresponde con la modificación duradera e incomprensible para el observador de la vida psíquica de un individuo, la cual conlleva una alteración permanente, una descomposición y transformación de su personalidad premórbida, que acaba generando algo ‘nuevo’, totalmente distinto a su vida y personalidad previas.”

14. NEUROPSICOLOGÍA

“En la segunda mitad del siglo XIX, los trabajos de Broca y Wernicke sobre las afasias (síndrome neuropsicológico por antonomasia) establecieron por primera vez un sustrato neuroanatómico para disfunciones cognitivas específicas. Esta visión localizacionista, que puede rastrearse hasta las propuestas de la frenología, encaja mejor en la neurología porque las funciones más elementales pueden localizarse de manera precisa en el córtex cerebral.”

“En cambio, las enfermedades psiquiátricas no se caracterizan por lesiones cerebrales focales y su psicopatología es la de las funciones cognitivas más complejas.”

“una serie de estudios comparativos entre pacientes con esquizofrenia y pacientes con daño cerebral, siguiendo la distinción que se hacía antaño entre trastornos funcionales y orgánicos, coincidieron en señalar a finales de la década de 1970 que los rendimientos neuropsicológicos de ambos grupos eran indistinguibles. Este dato, junto con los signos de atrofia cortical y dilatación ventricular detectados en los estudios pioneros de neuroimagen, sentó las bases para considerar la esquizofrenia como una enfermedad cerebral.”

“De manera intencional, se han excluido el lenguaje y las habilidades visuoconstructivas y la cognición social por considerar que no forma parte de la neuropsicología convencional.”

“Típicamente, las tareas de recuerdo, como generar una lista de palabras o un dibujo, requieren un esfuerzo cognitivo mayor que las de reconocimiento, como decidir si una palabra o una imagen han sido presentadas o no con anterioridad.”

“En realidad [la atención] es un concepto multidimensional que incluye: atención focalizada (atender la información relevante), atención sostenida o vigilancia (mantener la atención en el tiempo), atención selectiva (ignorar estímulos distractores o irrelevantes), atención alternante (flexibilidad para cambiar de una tarea a otra) y atención dividida (realizar dos tareas diferentes de manera simultánea, lo que indica la habilidad de trabajar en paralelo).”

“la evaluación del cociente intelectual (CI) no es un método adecuado para estudiar funciones neurocognitivas concretas.”

“Para poder hablar propiamente de deterioro cognitivo es preciso determinar el nivel de funcionamiento cognitivo previo a la enfermedad, es decir, la inteligencia premórbida del sujeto. Como poquísimas veces se dispone de evaluaciones previas para poder compararlas con el rendimiento actual, habitualmente debe recurrirse a realizar una estimación mediante diversos métodos, ninguno de los cuales es completamente satisfactorio. La estimación cualitativa tiene en cuenta los logros educativos o profesionales alcanzados por un sujeto, lo que no está exento de sesgos. Por ello, es preferible hacer una estimación cuantitativa a partir de los rendimientos en tareas verbales que se supone son relativamente resistentes (‘inteligencia cristalizada’) a los efectos de la disfunción cerebral o de la edad, como el vocabulario, la comprensión verbal o la información general.” “En cualquier caso, el mejor método para confirmar un deterioro cognitivo progresivo es la realización de evaluaciones repetidas en el tiempo. La estimación de la inteligencia premórbida tiene también utilidad para el pronóstico, ya que establece unas expectativas de recuperación, y en el pareamiento con el grupo control en investigación.”

“Es muy importante poder determinar si un anciano con quejas de memoria presenta el inicio de una demencia, una depresión con manifestaciones cognitivas o un trastorno específico de la memoria.”

THE UNCANNY WRITER: “Las funciones relativamente preservadas en la esquizofrenia son los conocimientos verbales y el lenguaje en sus vertientes de comprensión y denominación.”

“[En la depresión unipolar] la función cognitiva más afectada es la memoria declarativa, seguida de la fluidez verbal, la atención sostenida y la velocidad psicomotora, estando más conservadas la memoria semántica, la memoria de trabajo, el razonamiento conceptual y las habilidades visuo-perceptivas. En los trastornos afectivos, uno de los datos más consistentes es la disociación que se produce en memoria, estando alterada la explícita y conservada la implícita. Hasta fechas relativamente recientes se habían asumido las alteraciones neuropsicológicas como un mero epifenómeno de la sintomatología depresiva, es decir, transitorias y reversibles de forma paralela a la mejoría clínica. Hoy se sabe, sin embargo, que pueden persistir más allá de la remisión clínica.”

15. (…)

16. (…)

17. DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN EN PSIQUIATRÍA

“El futuro DSM-V verá la luz en 2010, siguiendo el esquema neo-kraepeliniano[,] intentará dar cabida a las tendencias desde las más biológicas hasta las formulaciones culturales.”

2. GRANDES SÍNDROMES PSIQUIÁTRICOS

“El estudio de los síntomas fue fructífero en la psiquiatría del siglo XIX, que gracias a la influencia de la escuela francesa construyó, entre 1820 y 1850, bajo el impulso de la psicopatología descriptiva, las bases de una psiquiatría de orientación médica en la que el conjunto de síntomas estables permitía perfilar enfermedades de base presumiblemente biológica.

La dinámica de la escuela francesa y posteriormente la alemana, de la mano de Griesinger, culminó, hacia finales del siglo XIX, con la clasificación de Kraepelin, que se erigió en guía de las futuras clasificaciones durante el siglo XX. Sin embargo, hacia finales del siglo XX la psiquiatría americana elaboró una clasificación, el DSM III (1980), que rehuyendo la ideología y basándose solamente en la clínica, obviase los problemas ideológicos de las clasificaciones europeas. Con esta pretensión se han ido elaborando posteriores clasificaciones (DSM III-R, DSM IV, DSM IV-TR) cuyo mayor acierto ha sido mejorar notablemente la fiabilidad pero no la validez.

Toda esta situación ha cristalizado en una aceptación internacional de la clasificación americana pero un empobrecimiento de la clínica, que se ha convertido en una suma aséptica de síntomas desde los cuales se diagnostican enfermedades.

Por estas razones se impone una vuelta a la clínica refinada, que tenga en cuenta síntomas y signos, para diagnosticar enfermedades de una forma precisa. Otros factores, además de los síntomas, pueden ayudar a la construcción de patología, como los marcadores biológicos, los antecedentes familiares, el curso, el pronóstico y la respuesta terapéutica. (…) Sin embargo, la primera parte, que supone una clínica refinada, está obstaculizada por una psiquiatría que desde hace casi 30 años se ha ido relajando en torno a diagnósticos fáciles y de manual, como los DSM. Volver a adquirir la precisión clínica, la valoración de las categorías y el abandono de los espectros y la hegemonía de la ideología psiquiátrica y el ojo clínico, no es tarea fácil, si bien hay que intentarlo.”

“En el capítulo 21, Manuel Camacho se enfrenta a temas clásicos en psiquiatría como la paranoia, todavía aceptada en la nueva psiquiatría, y la parafrenia, de corte clásico, actualmente en desuso, pero con aún vigencia clínica. Puede celebrarse la presencia de estos trastornos señeros de la psiquiatría en este libro.”

“El conjunto de los trastornos nucleares de la ansiedad se aborda por parte de Guillem Pailhez y Antonio Bulbena en el capítulo 26. Aunque el capítulo engloba trastornos de ansiedad, fobias y crisis de angustia, se profundiza más en los trastornos de angustia que en las fobias, aún abordándose los aspectos más sobresalientes de las mismas. Asimismo, hay que celebrar que se emplee el clásico término de crisis de angustia, tan querido en la psiquiatría europea.

Siguiendo los criterios actuales de clasificación, Margarita Vives, Saray Monzón y Miguel Roca, abordan los trastornos somatomorfos y conversivos de forma sucinta y clara en el capítulo 27. Deshauciada y desmembrada la histeria como enfermedad, estos trastornos conforman un heterogéneo grupo que crea dificultades prácticas al clínico, sobre todo en el plano terapéutico.

Finalmente, Pau Pérez-Sales se enfrenta al trastorno adaptativo y reacciones de estrés en el capítulo 28, que como el autor señala es una categoría puente entre la normalidad y el trastorno. Son las clásicas reacciones frente a estresores ambientales. Por su frecuencia afectan al clínico que debe discernir entre conceder al cuadro la naturaleza de patológico o ubicarlo entre las reacciones humanas normales. Por otra parte, tal como se concreta en el propio capítulo la farmacología tiene un papel discutido y discreto frente a opciones de tipo psicológico.”

(…)

26. TRASTORNOS DE ANSIEDAD, FOBIAS Y CRISES DE ANGUSTIA

“Aunque hoy día ansiedad y angustia se utilizan de forma casi indistinta, el término anxietas describe una vivencia más larvada y permanente, mientras que angustia tiene su origen en angor y remite a una mayor intensidad y a un sufrimiento ‘somático’ (angor deriva del verbo ango: oprimir, estrangular, estrechar).” (1)(referências bibliográficas ao final do capítulo)

“El común denominador de las fobias es la angustia desplazada con un pretexto hacia objetos, actividades o situaciones específicas que son vividas por el sujeto como temores irracionales, persistentes, exagerados y patológicos.”

“Según Ey(4), la angustia patológica se distingue por:

a. Ser anacrónica, pues lleva a revivir situaciones pasadas.

b. Ser fantasmagórica, pues su génesis no es el mundo real, sino la representación imaginaria de un conflicto inconsciente. [eu vulnerável vs. meu pai no auge]

c. Ser estereotipada o repetitiva por cuanto está afincada en el carácter del sujeto.”

“El término neurosis, acuñado por primera vez por el médico escocés Cullen en 1769, facilita la comprensión de una conexión estrecha entre distintas formas clínicas con origen fundamentalmente psicológico, sin olvidar su asociación a determinados factores morfofisiológicos. Con la finalidad de centrarse en criterios clínicos y descriptivos, la psiquiatría norteamericana prescindió del término neurosis a partir de la aparición del DSM-III en 1980(5), aunque su uso se mantiene en el ámbito de la psiquiatría europea. En el actual DSM-IV-TR(6) las neurosis quedan recogidas en 3 apartados de trastornos: los de ansiedad, los somatomorfos y los disociativos.

Siguiendo a Vallejo(3), en las neurosis, la distinción sano/enfermo es más tenue, requieren de un abordaje de tipo más dimensional que categorial y posiblemente comparten un temperamento nuclear ansioso. En el campo de la investigación biosomática de las neurosis, diversos estudios clásicos y actuales confirman la presencia de factores morfofisiológicos particulares que acompañan a la personalidad neurótica. Entre otros, el hábito corporal asténico o ectomorfo, la disfunción del sistema nervioso vegetativo y la mayor elasticidad tisular.”

“En el DSM-III (1980) y siguiendo los trabajos de Klein en la década de los 60 [que idade tinha Klein quando publicou esses trabalhos?],¹ se distinguen las categorías de trastorno por crisis de angustia y trastorno de ansiedad generalizada.(7)” Que lástima que dependamos do conhecimento original de psicanalistas a este respeito – ou seja, estamos no escuro!

¹ O Wikipédia diz que ela morreu em 22/9/60, ora! Klein e anos 60 são dois conjuntos que não intersecionam!

“En la CIE-108, las neurosis se mantienen agrupadas bajo el epígrafe ‘trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos’ que recoge hasta 7 categorías:

a. Trastornos fóbicos

b. Otros trastornos de ansiedad

c. Trastorno obsesivo-compulsivo

d. Reacción a estrés grave y trastorno de adaptación

e. Trastornos disociativos

f. Trastornos somatomorfos

g. Otros trastornos neuróticos

A diferencia del DSM, en la CIE-10 aparece antes la distinción entre los trastornos de ansiedad propiamente dichos (pánico, ansiedad generalizada, trastorno mixto ansioso-depresivo) y las fobias (agorafobia, fobia social y fobia específica).”

Quase 1 entre 10 pessoas (nos países de primeiro mundo, pelo menos) possui algum tipo de fobia específica.

“En general, las mujeres son 2 veces más proclives a padecer trastorno de angustia y de ansiedad generalizada que los hombres. La edad de inicio de ambos trastornos se sitúa entorno a los 20 y los 40 años, y la duración media de los síntomas antes de recibir un tratamiento, en el caso del trastorno de angustia, es de 5 años. Cabe recordar que la mayoría de cuadros de gran ansiedad de inicio en edades avanzadas son en realidad depresiones ansiosas(7).”

“En la población infantil son frecuentes los temores (90%) con una incidencia manifiesta a los 3 años, y la mayor parte van disminuyendo hasta desaparecer en la adolescencia. El promedio de edad de inicio de la fobia social se sitúa entre la adolescencia y el principio de la tercera década de la vida, y es muy raro que lo haga a partir de los 25 años.”

FACTORES BIOLÓGICOS DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA(13)

“Los estudios sobre una posible base familiar y genética en el trastorno de ansiedad generalizada muestran resultados poco definitorios. Aunque existen estudios que avalan un patrón familiar, los estudios gemelares han arrojado resultados contradictorios. En conclusión, la diátesis genética para el trastorno de ansiedad generalizada no basta para explicar la aparición de todos los casos.”

Nos estudos neuroquímicos, para variar, não sabem porra nenhuma!

“El eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS) parece estar hiperactivado en el trastorno de ansiedad generalizada, y probablemente contribuye a perpetuar el trastorno.” “Otro sistema evaluado es el eje tiroideo, aunque con resultados menos claros.”

“Se han implicado de forma clara con estados de ansiedad las siguientes estructuras: amígdala, hipocampo, corteza prefrontal, locus coeruleus y la sustancia gris perisilviana. Sin embargo, destaca el núcleo central de la amígdala como regulador de la respuesta vegetativa al miedo. Recibe aferencias sensoriales del prosencéfalo y envía eferencias a la sustancia gris perisilviana (respuesta de huida, bloqueo o defensa), al núcleo motor dorsal del vago (activación cardíaca), al núcleo parabraquial (activación respiratoria), al núcleo paraventricular del hipotálamo, locus coeruleus y a la región tegmentaria ventral (responsables de la activación del eje HHS).”

“El trastorno de ansiedad generalizada se ha asociado con alteraciones de la función respiratoria y cardiovascular, respaldando la idea que la preocupación crónica se acompaña de una disfunción del sistema nervioso vegetativo (tensión arterial sistólica más baja después de levantarse, acortamiento del intervalo entre latidos en el ECG, etc.). Destaca el perfil EEG del sueño con un descenso de la fase de ondas lentas (sobre todo de la fase IV) y los cambios en las ondas alfa de bajo voltaje, aunque sin ser estos cambios específicos de este trastorno.”

TRASTORNO DE ANGUSTIA(14)

“Es ya conocida la naturaleza hereditaria del trastorno de angustia. Las últimas investigaciones para hallar las anomalías genéticas implicadas tratan de identificar un endofenotipo que reuniría el trastorno de angustia, un biotipo asténico o ectomorfo(15) y las enfermedades médicas con las que se asocia muy a menudo.”

“Posteriormente se ha comprendido el PVM como una entidad propia del síndrome de hiperlaxitud articular (SHA), un trastorno hereditario benigno asociado a un incremento de la flexibilidad del tejido conectivo. El SHA ha resultado un potente marcador biológico subyacente a los trastornos de ansiedad, en especial al espectro crisis de angustia/fobias, tanto en estudios epidemiológicos, como en población general y en estudios clínicos con pacientes(16)(17)(18). La tesis de la autoinmunidad en el trastorno de angustia se apoya en la observación de un aumento de los anticuerpos antiserotonínicos y de los anticuerpos antiidiotípicos dirigidos contra los receptores de serotonina. Entre otras asociaciones frecuentes con el trastorno de angustia (además del SHA) se encuentran la fibromialgia, el síndrome de fatiga crónica, el síndrome del colon irritable, el hipotiroidismo, el asma, la rinitis alérgica, la sinusitis y una disfunción del sistema nervioso vegetativo.”

“Según este modelo, los síntomas neuróticos son patrones aprendidos de conducta inadaptativos que se originan por los mismos mecanismos de aprendizaje (condicionamiento) que la conducta normal. Después de producido el condicionamiento, en un segundo estadio, por un proceso de condicionamiento operante o instrumental, se fija y se refuerza la conducta neurótica al reducir ésta la ansiedad. A pesar de su capacidad explicativa para algunos cuadros neuróticos (manejo de la ansiedad anticipatoria y conductas de evitación agorafóbicas), las teorías conductistas se muestran insuficientes para aclarar la etiopatogenia del trastorno de ansiedad generalizada o la emergencia de la crisis de angustia espontánea.

La valoración cognitiva permanente de los estímulos externos como amenazantes y la infravaloración de las capacidades personales está en la base de la génesis de la angustia.”

“En el trastorno de ansiedad generalizada, se han señalado 2 tipos de cogniciones, la primera en relación con preocupaciones por estímulos externos e internos (sensaciones corporales) y la segunda, en relación con una sobrevaloración de la probabilidad o la intensidad de los acontecimientos amenazantes, lo que mantiene el trastorno.”

“Existen autores que defienden que estos trastornos son en realidad una constelación de rasgos de personalidad desadaptativos, una personalidad alterada en su desarrollo caracterial y en su infraestructura neurovegetativa o temperamental (estructura y funcionamiento innato del sujeto; ver constitución y ansiedad). El rasgo de ansiedad puede definirse como una disposición bastante estable para responder con un estado de ansiedad a una amplia gama de situaciones.(22) Además el rasgo de ansiedad se asocia a una tendencia a la preocupación y a una estimación alta del peligro. Así pues, el trastorno de ansiedad generalizada podría ser el resultado de un estilo de afrontamiento caracterizado por hiperactivación y preocupación ante el más mínimo estrés(13).” Imagina a merda: ter um pai tirânico e depois encarar a reascensão do fascimo!

“Cloninger ha propuesto un modelo para explicar la ansiedad crónica mediante la combinación de rasgos temperamentales. En concreto, propone que un grado extremadamente alto (sobrevaloración del riesgo) o bajo (alto riesgo de experiencias traumáticas) de evitación del daño predispone a la ansiedad crónica.” Não dar muita fé a esse autor, pelo que vi nos capítulos precedentes…

“Generalmente, el enfermo pone los elementos somáticos en primer plano.”

“Para el diagnóstico se requieren 4 de estos síntomas, aunque pueden existir formas mitigadas con menos síntomas (crisis sintomáticas limitadas) o crisis sin componente psíquico (non-panic attacks), motivo que puede favorecer la elevada frecuencia de consultas médicas no-psiquiátricas entre los pacientes con crisis de angustia en los servicios ambulatorios o de urgencias.”

“Desde su primera descripción en el DSM-III, el trastorno de ansiedad generalizada fue considerado una categoría residual. Actualmente, diversos autores han criticado su estatus nosológico y se propone, para los siguientes DSM, el uso de una concepción diagnóstica dimensional(3)(24).”

OTORRINO MAS É SÉRIO: “La tensión muscular ocasiona bastantes cefaleas y dolores musculares crónicos. Si el cuadro se prolonga, se pueden sobreañadir síntomas depresivos como tristeza, apatía, astenia intensa, desinterés, pérdida del impulso vital, etc. Como en el trastorno de angustia, aunque sin una manifestación crítica de los síntomas, en la ansiedad generalizada los síntomas vegetativos son variados y pueden remedar a una serie de enfermedades médicas, de modo que suelen ser atendidos por especialistas ajenos a la salud mental.(24)”

“El curso del trastorno de angustia suele ser crónico con fluctuaciones. Un 50% de los pacientes no vuelve a presentar crisis de angustia, un 30-40% presentan formas mitigadas y un 10-20% no remiten.(7) La respuesta al tratamiento es rápida, pero son frecuentes las recaídas tras el abandono temprano de la medicación.(26)”

“Si no se trata adecuadamente, el cuadro puede empeorar con conductas agorafóbicas y terminar en un estado de desmoralización, hipocondría y abuso de tranquilizantes o alcohol.

La evolución del trastorno de ansiedad generalizada también es crónica con fluctuaciones. Comienza hacia los 20 años, pero con peor evolución en pacientes con manifestaciones antes de los 10 años por su efecto en el carácter. La remisión prolongada sin tratamiento se da pocas veces. La evolución a largo plazo varía. La intensidad depende de diversos factores, entre ellos la comorbilidad, el apoyo ambiental, el temperamento y la duración de la enfermedad.”

Sintomas secundários ligados marginalmente a outros distúrbios:

“Pueden aparecer crisis pero ante exposición o pensamientos obsesivos, las preocupaciones no son por problemas diarios de la vida real” (TOC) – Sempre as insônias se referem a acontecimentos remotos do passado.

“Crisis o síntomas de angustia centrados en situaciones sociales” (fobia social)

“Crisis o síntomas de angustia ante objetos o situaciones determinadas” (fobia específica) – PAIFOBIA!

“Crisis o síntomas de angustia ante recuerdos del desencadenante” (transtorno de estresse pós-traumático)

“crisis infrecuentes en melancolía” (depressão)

“Otros fármacos utilizados con más o menos eficacia son el antidepresivo de acción dual venlafaxina, los eutimizantes gabapentina y ácido valproico, y los neurolépticos atípicos olanzapina y quetiapina a dosis bajas.

Junto a la utilización de la terapéutica farmacológica ansiolítica para la estabilización sintomática debe estudiarse siempre la posibilidad de iniciar una psicoterapia psicoanalítica o cognitivo-conductual.”

ANSIEDADE GENERALIZADA – PROFILAXIA (29)

“Los antidepresivos también se han utilizado para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada. Cualquier ISRS, los ISRN o los ADT pueden ser útiles para el tratamiento a largo plazo de la angustia crónica. En la angustia a corto plazo pueden utilizarse las benzodiazepinas de vida media larga como el clonazepam (0,5-2 mg/día), el cloracepato dipotásico (5-15 mg/día) o el diazepam (10-30 mg/día). Otras posibilidades de tratamiento avaladas por ensayos clínicos son la buspirona (agonista 5-HT_1A) a dosis de 20-40 mg/día, la hidroxizina (antagonista H₁) a dosis de 50 mg/día o la pregabalina (modulador de la hiperexcitación neuronal por unión a los canales calcio dependientes) a dosis de 150-600 mg/día.”

BIBLIOGRAFIA:

(1) Vallejo J, Sánchez Planell L, Díez C, Menchón JM. Editores. La neurosis de angustia en el siglo XXI. Barcelona: Ars Medica; 2004.

(3) Vallejo J. Editor. Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 5ª ed. Barcelona: Masson; 2002.

(4) Ey H, Bernard P, Brisset C. Tratado de psiquiatría. 8ª ed. Barcelona: Masson; 1996.

(5) = (1)

(6) DSMerda

(7) = (3)

(13) Stein DJ, Hollander E. Editores. Tratado de los trastornos de ansiedad. Barcelona: Ars Medica; 2004.

(14) = (13)

(15) Bulbena A, Martin-Santos R, Porta M, et al. ‘Somatotype in panic patients.’ Anxiety 1996; 2(2): 80-5.

(16) Bulbena A, Agullo A, Pailhez G, et al. ‘Is joint hypermobility related to anxiety in a nonclinical population also?’ Psychosomatics 2004; 45(5): 432-7.

(17) Bulbena A, Gago J, Martín-Santos R, et al. ‘Anxiety Disorder & Joint Laxity. A definitive link.’ Neurology, Psychiatry and Brain Research 2004; 11: 137-40.

(18) Martín-Santos R, Bulbena A, Porta M, et al. ‘Association between the joint hypermobility syndrome and panic disorder.’ Am J Psychiatry 1998; 155: 1578-83.

(22) Spielberger CD. Editor. Anxiety: current trends in theory and research. New York: Academic Press; 1972

(24) = (13)

(26) Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA. Sinopsis de psiquiatría. 7ª ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 1996.

(29) = (13)

27. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y CONVERSIVOS

“Los trastornos somatomorfos, sumergidos en la actualidad en una amplia controversia nosológica, suponen una importante repercusión en el funcionamiento psicosocial de los pacientes así como una clara incidencia en el sistema asistencial. Se trata de cuadros sumamente problemáticos en su manejo por parte de los clínicos, especialmente los médicos de atención primaria, que ven cómo una parte muy importante de su tiempo es consumido por estos pacientes, sin grandes estrategias terapéuticas disponibles. Su característica principal es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica, pero que no se explican completamente por ella, causan discapacidad ocupacional o social y no son intencionados.

Entre ellos se incluyen, si seguimos las actuales nosologías:

• Trastorno de somatización

• Trastorno somatomorfo indiferenciado

• Trastorno de conversión

• Trastorno por dolor

• Hipocondría

• Trastorno dismórfico corporal

• Trastorno somatomorfo no especificado”

“El término trastorno somatomorfo tiene grandes dificultades conceptuales y de validez, hasta el punto que podría ser una de las categorías diagnósticas que sufra mayores cambios en las futuras clasificaciones. Se utilizó por primera vez en el DSM-III como un conjunto de ‘síntomas físicos no explicables por enfermedades o mecanismos fisiopatológicos conocidos y por la fuerte presunción de que estaban vinculados a factores psicológicos’. Se pretendía así, en falso, cerrar el círculo en torno a un grupo de pacientes con un diagnóstico confuso, como consecuencia de la supresión del epígrafe de ‘neurosis’. Posteriormente fue incluido en la CIE-10 como un trastorno caracterizado por ‘la presencia de síntomas somáticos con demandas persistentes de exploraciones clínicas, a pesar de los resultados negativos repetidos en las mismas y de las continuas garantías de los médicos de que los síntomas no tienen justificación somática’.

El antecedente histórico de los trastornos somatomorfos se halla en el concepto de histeria, que perduró como un trastorno cuya causa residía en el útero hasta la época del Renacimiento. Paracelso, Thomas Willis, Sydenham, Mesmel y Pinel fueron los primeros en asociar la histeria a factores psicológicos y eliminaron la relación que existía entre este trastorno y el útero. En concreto, el trastorno de somatización tiene su origen en el ‘síndrome de Briquet’. A mediados del siglo XIX, Briquet separó la somatización de la conversión a partir de una descripción de un síndrome de múltiples síntomas motores y sensoriales en su Traité clinique et thérapeutique de l’hystérie. En 1911, Stekel utilizó por primera vez el término ‘somatización’ y lo definió como ‘el proceso por el cual los conflictos neuróticos pueden presentarse como un trastorno físico’.(10) En la década de los 70 se acuñó el término somatoform disorder en los Research Diagnostic Criteria (RCD).”

“Los 2 sistemas clasificatorios más utilizados actualmente, DSM-IV y CIE-10, consideran la presencia de síntomas somáticos para realizar el diagnóstico de los trastornos somatomorfos, excluyendo cualquier tipo de causalidad, excepto para el trastorno conversivo.”

“la categoría neurastenia, no contemplada en el DSM-IV.”

a) “TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN (CIE-10, DSM-IV-TR)

La característica principal de este trastorno es la presencia de múltiples y recurrentes síntomas somáticos, no completamente explicados por causas orgánicas ni por los efectos directos de una sustancia, que conducen al paciente a una incesante demanda de atención de los servicios de atención primaria y especializados (en la terminología anglosajona, doctor shopping). Puede existir afectación de cualquier órgano o sistema, aunque son más frecuentes los problemas gastrointestinales (dolor abdominal, náuseas, vómitos, regurgitación, meteorismo, [acúmulo de gases] etc.) y de la piel (prurito, quemazón, hormigueo, entumecimiento, dolorimiento, enrojecimiento, etc.), así como síntomas de la esfera sexual y menstruales.”

“El trastorno de somatización suele presentarse en la adolescencia y generalmente se diagnostica antes de los 25 años de edad.”

“El curso tiende a ser crónico y se presenta de manera fluctuante, con periodos de remisión no superiores a un año de duración y sucesivas recaídas.”

“Diversos trabajos señalan índices diferentes de prevalencia, que oscilan entre un 0,2 y un 2% en mujeres y menos de un 0,2% en hombres.”

“Existen dificultades para diferenciar los trastornos de ansiedad con el trastorno de somatización.” “A diferencia de estos pacientes, en el trastorno de somatización las quejas aparecen de forma independiente al estado de ánimo del individuo.” “Finalmente, el trastorno de somatización se distingue del trastorno facticio y de simulación por la falta de intencionalidad en la producción de los síntomas.”

b) TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO “Está relacionado con otros trastornos psiquiátricos entre los que destacan los trastornos depresivos y de ansiedad (50% de los pacientes con este trastorno frente al 7% de la población general). El curso de estos síntomas tiende a ser crónico y recurrente, aunque hay pocos estudios al respecto. Provoca deterioro laboral, discapacidad y un consumo inadecuado de recursos, aunque en menor medida que el trastorno de somatización.”

“El (c) diagnóstico de trastorno por dolor debe efectuarse únicamente en el caso de que el dolor sea centro de atención clínica independiente y altere significativamente la vida del individuo.”

“Este trastorno [(d) hipocondría] presenta un alto índice de comorbilidad psiquiátrica: ansiedad generalizada, distimia, depresión mayor, trastorno de somatización y trastorno de angustia.”

“Las preocupaciones hipocondríacas no son creencias delirantes, a diferencia de lo que ocurre en los trastornos psicóticos.”

“Durante los siglos XVII y XVIII una gran variedad de trastornos tales como la hipocondríasis, la histeria o la dispepsia se incluyeron dentro del término general ‘trastornos nerviosos’, creado por Briefe en 1603 y que fue reemplazado más tarde por el de ‘temperamento nervioso’.”

“Briquet fue el primero en señalar la asociación entre el trastorno de conversión y los trastornos del sistema nervioso central, y en sugerir que la causa de dicho trastorno se encontraba en el estrés y situaciones ambientales, que afectan las áreas ‘afectivas’ del cerebro de una persona con una hipersensibilidad premórbida.”

“Janet concebía la histeria como ‘una forma de depresión mental caracterizada por la limitación del campo de la conciencia y por la tendencia a la disociación y la emancipación de los sistemas de ideas y funciones que constituyen la personalidad’, que podía afectar a un amplio conjunto de funciones mentales y físicas en personas temperamentalmente predispuestas, después de experimentar situaciones estresantes o traumáticas.(29)

“La clasificación del trastorno de conversión ha sido siempre un hecho controvertido. Buena muestra de ello es el hecho de que desde los años 50 haya sufrido diversas variaciones en su nomenclatura, y que en la actualidad se adscriba a categorías diferentes en función del modelo clasificatorio.”

“A pesar de la impresión generalizada de que la prevalencia de este trastorno en los países desarrollados está en declive, existen pocos estudios al respecto. En población general las cifras varían en función de los estudios, desde el 11 al 500/100.000. [0,0001% a 0,005%] La distribución por género indica que las mujeres adultas presentan el trastorno de conversión de 2 a 5 veces más que los hombres.”

“Los síntomas de parálisis, afonía y ceguera ofrecen mejor pronóstico que los temblores y las convulsiones.” “La probabilidad de que se produzca una remisión espontánea a los 2 años se estima en torno al 50%. Otros estudios indican tasas de remisión del 60 al 75% en los primeros 5 años desde el inicio de los síntomas.”

“A diferencia de lo que ocurre con las crisis epilépticas neurológicas, a menudo tras una crisis conversiva el paciente será capaz de recordar lo que ocurría a su alrededor durante las convulsiones. El diagnóstico de un trastorno de origen no orgánico se establece a partir de hallazgos inconsistentes, incoherencia entre los hallazgos físicos y funcionales e inconsistencia entre los síntomas y los sistemas anatómico o fisiológico.”

“Algunos estudios afirman que entre el 25 y el 50% de los pacientes diagnosticados de trastorno de conversión recibirán posteriormente un diagnóstico de enfermedad médica que explica la presencia de los síntomas. Este porcentaje es mucho menor en publicaciones recientes, probablemente debido al mayor conocimiento que en la actualidad existe sobre el trastorno y a los grandes avances en las técnicas diagnósticas.”

“Prácticamente la mitad de los ensayos incluían pacientes con cefaleas y otros 18 con el diagnóstico de fibromialgia.”

“Con fármacos antidepresivos existen resultados positivos con fluoxetina, hierba de San Juan, opipramol y venlafaxina en lo que respecta a determinados síntomas somáticos como el dolor.” “los resultados son malos en los estudios que incluyen tratamientos alternativos como la hipnosis.”

BIBLIOGRAFIA:

(10) Stekel W. Die sprache des traumes. Wiesbaden: Bergmann, 1911.

(29) Hare E. The history of “nervous disorders” from 1600 to 1840, and a comparison with modern views. Br J Psychiatry, 1991.

28. TRASTORNOS ADAPTATIVOS Y REACCIONES DE ESTRÉS

“La categoría de ‘trastorno adaptativo’ y las denominadas ‘reacciones de estrés’ constituyen entidades únicas dentro de la nosología psiquiátrica, por cuanto son las únicas que refieren a un agente etiológico y no a la presencia de un síndrome. Recogen las múltiples reacciones posibles ante situaciones de cambio, amenaza o pérdida frente a las que no es posible adaptarse o cuando las personas se sienten subjetivamente sobrepasadas por los acontecimientos. Se trata, en este sentido, de lo más cercano a una ‘patología de la vida cotidiana’ o patología psicosocial.”

“El trastorno adaptativo es uno de los diagnósticos limítrofes entre patología y normalidad más frecuentemente usados por el personal de salud.”

“Desde un modelo ‘psicologizante’ se ha considerado la necesidad de reconocer y legitimar las dificultades de adaptación al medio para poder brindar desde el sistema de salud la atención adecuada. El máximo exponente son las patologías psicosociales contemporáneas (acoso laboral (mobbing), acoso escolar (bullying), síndrome de estrés laboral (burnout), síndromes de cansancio crónico etc.). Desde un modelo ‘salutógeno’ del ser humano se entiende por el contrario que existe una tendencia social contemporánea a una intolerancia a las emociones negativas y una medicalización de la vida cotidiana ante cualquier forma de sufrimiento. Así, se convertirían en problemas psiquiátricos la ausencia de una vida gratificante, las disputas con las personas del entorno o los problemas laborales, convirtiendo en enfermedad (y por tanto en problema individual a dirimir en la intimidad de la consulta) lo que antaño eran las diferencias habituales con el grupo natural, los reveses esperables de la vida o los problemas sindicales o colectivos.” Senhores salutogênicos: se não for via médica, por que via se dará essa luta por uma vida menos pior?

“El trastorno adaptativo no ha sido incluido en ninguno de los grandes estudios de epidemiología psiquiátrica.”

“Reacción a estrés agudo (CIE-10) / Trastorno por estrés agudo REA (DSM-IV-TR). La CIE-10 defiende una tesis ‘normalizadora’ en la que conceptualiza estas reacciones como un estado transitorio tras un hecho amenazante extremo, que dura unos días (a lo sumo 2-3) y en los que lo que predominaría sería un estado de shock o aturdimiento. El DSM-IV-TR en cambio, habla de trastorno y no de reacción, prolonga su posible duración hasta las 4 semanas, sólo incluye las amenazas de carácter físico y no considera las psicológicas (lo que resulta incoherente con que si acepte el estrés vicario, es decir, el producido por oír hablar o contemplar hechos que suceden en otros)” “síntomas de reexperimentación, evitación acusada de recuerdos del trauma y experimentar malestar significativo o deterioro en el funcionamiento.”

“La epidemiología muestra, además, que no todos los hechos traumáticos tienen un impacto similar. Mientras se estima que entre un 5-10% de personas desarrollan secuelas a un accidente de tráfico con riesgo vital, en el abuso sexual con violencia física esta se eleva al 35 al 50% (según estudios) y hasta al 50% a 65% si ésta se produce por un familiar o amigo cercano.”

“aquellos de quienes más cabe esperar protección y afecto son precisamente quienes se constituyen en agresores. ¿Cómo confiar en otros? Por otro lado, ¿quién y cómo soy que ni de mi familia merezco afecto?”

4. PERSONALIDAD, CONTROL DE IMPULSOS Y RITMOS BIOLÓGICOS

29. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

“A estas alturas aún tenemos más preguntas que respuestas en lo relativo a los trastornos de la personalidad”

“Entendemos por personalidad el conjunto de formas de comportarse, sentir, pensar, y en suma, de relacionarse, de un individuo concreto.”

“Por otro lado, hay trastornos como el borderline que: por su complejidad, la diferencia entre el DSM y la CIE en su clasificación y las conexiones que se han encontrado con el trastorno bipolar y su espectro, condicionarán en donde situarle. Los trastornos del espectro esquizoide tienen muchas similitudes fenomenológicas, neurobiológicas y de agregación familiar con el grupo de las esquizofrenias y por tanto su posicionamiento en un eje u otro será revisado, como lo ha sido en la CIE-10 el trastorno esquizotípico. Los trastornos fóbicos sociales y la personalidad evitativa tienen a su vez similitudes que requerirán un replanteamiento.”

“Los datos que tenemos en la actualidad, hacen que la problemática de los trastornos de personalidad sea un asunto de una gravedad evidente, por la seriedad de los mismos, así como por su alta prevalencia en la población general.”

“la prevalencia de los trastornos de personalidad en la población general oscila entre un 4,4% y un 22,3%, con una tasa media estimada de prevalencia en torno al 11,3% de la población.”

“El trastorno paranoide de la personalidad es más frecuente en hombres de clase social baja y más común en familiares de primer grado de pacientes con esquizofrenia. Asimismo, en las muestras forenses es frecuente encontrar el trastorno paranoide con comorbilidad con el trastorno antisocial vinculado a crímenes violentos.”

“El trastorno esquizoide de la personalidad es poco común en entornos clínicos pero es más prevalente en poblaciones carcelarias, donde a su vez es más frecuente en hombres.” “se ha sugerido que esta categoría diagnostica debe de ser clasificada en un futuro como un trastorno del desarrollo, más que como un trastorno de la personalidad.”

“El trastorno narcisista de la personalidad presenta una baja prevalencia en la población general y es diagnosticado con más frecuencia en varones, encontrándose con una mayor prevalencia en muestras forenses donde se encuentra una alta comorbilidad con el trastorno antisocial de la personalidad.”

“El trastorno histriónico de la personalidad, en las investigaciones iniciales, se encontró que la prevalencia era más común en mujeres. Los datos más recientes indican que la ratio según género es similar. Es más común en personas divorciadas y separadas, se encuentra asociado a conductas parasuicidas y es más frecuente en mujeres con trastornos de somatización y en hombres con uso inadecuado de sustancias.”

“En relación al trastorno límite de la personalidad, es más frecuente en grupos jóvenes de edad, entre 19 y 35 años y en mujeres. Está asociado con una pobre adaptación sociolaboral, es más común en áreas urbanas y existe una comorbilidad con el abuso de sustancias, fobia, depresión, y trastornos de ansiedad, presentando una tasa de suicidios en ocasiones hasta el 10%.”

“El trastorno antisocial de la personalidad tiene una prevalencia media en las sociedades occidentales del 2 al 3% y es 4 o 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres. La prevalencia más alta se sitúa en la orquilla de edad entre 22 y 44 años y los trastornos antisociales están asociados con abandonos prematuros de la escolarización y mayor mortalidad en la adolescencia.”

“En relación al trastorno evitativo de la personalidad, en muestras clínicas, este trastorno es frecuentemente comórbido con el trastorno dependiente de la personalidad y con los trastornos fóbicos. Específicamente, la fobia social que tiene características clínicas muy similares. Esta similitud con la fobia social hace que la separación entre el eje 1 y el eje 2 en este trastorno específico sea muy cuestionada.”

“El trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad es más común en varones blancos, con un nivel educacional alto, casados y con empleo.”

“La crítica a los modelos categoriales es mayoritaria entre los investigadores y el descontento de los profesionales con el actual sistema clasificatorio llega a un 74%.”

“Las síntesis de los modelos categoriales y dimensionales tendrá consecuencias en los futuros sistemas de clasificación”

O PARANÓIDE: “él tiende a verse como una persona honrada y noble, incluso inocente, con facilidad para dejarse engañar o manipular, pudiendo hablar de sí mismo como vulnerable; por el contrario, describe a los demás como sujetos amenazantes, invasivos, que realizan comentarios alusivos a él con suma frecuencia, considerándoles individuos entrometidos, insultantes, que con frecuencia tienden a discriminarle y manipularle, lo que le hace tener esas conductas defensivas. § En la entrevista con el paciente paranoide, éste se muestra defensor de las argumentaciones racionales, de los datos objetivos, pero obviamente, desde su punto de vista. Sus argumentaciones son muy repetitivas y sistemáticamente se sitúa como víctima de las situaciones.” “Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios.” “Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.”

“Lo diferencia del trastorno esquizotípico el que éste presenta un pensamiento mágico, experiencias perceptivas peculiares, extrañeza en el pensamiento y en el lenguaje. A diferencia del trastorno límite de personalidad, el paranoide no presenta la marcada inestabilidad emocional que presenta el trastorno límite de la personalidad (TLP). El trastorno paranoide de la personalidad y el evitativo, comparten cierta suspicacia hacia los demás, pero este último la tiene por el temor al rechazo. El trastorno narcisista puede presentar ideación autoreferencial y cierta suspicacia, ya que siente la necesidad de ocultar sus imperfecciones, complejos e inseguridades, y teme ser descubierto por los demás.”

“Trastorno esquizoide de la personalidad

Este trastorno, se presenta con un patrón de desconexión del sujeto de las relaciones sociales y fundamentalmente interpersonales, con un serio déficit de su capacidad de expresión emocional. Estos pacientes tienden a verse a sí mismos como autosuficientes y tener la sensación de estar separados del mundo, por lo cual desarrollan un comportamiento con una marcada tendencia a la soledad. Ven a los demás como sujetos a los que no necesitan, de los que es mejor mantenerse aislado y viéndoles específicamente como potenciales intrusos que vienen a perturbar su precaria estabilidad emocional.”

brincadeira do check (S/N)

“No desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia.” S

“Escoge casi siempre actividades solitarias.” S

“Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona.” S

“Disfruta con pocas actividades o con ninguna.” S

“No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado.” S

“Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás.” (N)

“Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.” (N)

“El trastorno esquizoide de la personalidad se diferencia de la esquizofrenia por no compartir, entre otras cosas, la presencia de antecedentes familiares ni trastornos formales del pensamiento.”

“hay un aislamiento social voluntario.”

“La visión que los pacientes esquizotípicos tienen de sí mismos, es de sentirse especiales y pueden asumir el que son sujetos raros con comportamientos que no son compartidos con las demás personas, sin que esto les preocupe mucho, por su interés de mantenerse distante de ellos. Tienden a ver a los demás como sujetos normativos, robots, que no tiene ningún interés mantener (sic) ninguna relación con ellos.”

“Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., superstición, creer en la clarividencia, telepatía o ‘sexto sentido’; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas).” Hahaha

“Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.”

“Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo.”

“Trastorno antisocial de la personalidad

Presentan estos pacientes, un patrón persistente de abuso, violación de los derechos y utilización del prójimo.” “Con frecuencia la entrevista con pacientes con este diagnóstico puede resultar fácil, pero esconde una manipulación sistemática del entrevistador para satisfacer los intereses, los que fueren, del entrevistado.”

“Trastorno de la personalidad por evitación

Estos pacientes presentan un patrón persistente de evitación social, con sentimientos subjetivos de incompetencia y excesiva hipersensibilidad a la evaluación negativa por parte del otro. Estos pacientes tienden a verse a sí mismos como muy vulnerables ante conductas despectivas por parte de los demás y especialmente cuando son objeto de rechazo. Se ven a sí mismos como incompetentes y con serias dificultades para el desempeño de conductas sociales adaptadas. Tienden a ver a los demás como personas exigentes, críticas, orgullosas y amenazantes, en el sentido de que pueden ser aquellos que realicen el rechazo.”

“Los estudios longitudinales sobre los trastornos de la personalidad tienen un antes y un después entre la literatura previa a 1999 y la literatura del siglo XXI. Los estudios anteriores al año 2000 presentan datos que apuntan hacia la estabilidad a lo largo del tiempo de los trastornos de personalidad, con alguna excepción puntual. A partir de 1999, coinciden varios estudios longitudinales muy importantes en EE.UU que constatan que la estabilidad de los trastornos de personalidad no es como se planteaba.”

“Una limitación de espacio como la de este capítulo, deja en el tintero mucha información relevante. Aquellos interesados en profundizar en la temática de los trastornos de la personalidad, les será útil las siguientes lecturas recomendadas:

Miguel Roca Bennasar. Trastornos de la personalidad. Ed. Ars Medica 2003.

Oldham JM, Skodol AE, Bender, DS. Tratado de los trastornos de la personalidad. Ed. Elsevier Masson 2007.

Livesley JW. Practical management of personality disorders. Ed. The Guilford Press 2003.”

31. ALCOHOL Y OTRAS DROGODEPENDENCIAS

“Tabaco: es la droga más consumida en España. Según la encuesta epidemiológica que se realiza a residentes de 15 a 64 años de hogares españoles por el observatorio para el plan nacional sobre drogas (PND, 2006), el tabaco es una de las drogas que se consume más temprano, sobre todo en hombres, siendo la media de edad del primer consumo 16,4 años. Es más consumida por población joven y de predominio masculino, aunque en los más jóvenes la diferencia se acorta. El consumo medio de cigarrillos es de 14,5. [por dia ou por mês??]”

5. PSIQUIATRÍA Y GRUPOS DE EDAD

(…)

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